PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Tanggal pengkajian : 10 November 2022

Ruangan/RS : Asoka

I. Data umum klien

No. Reg : 017870-1122

Initial /Umur : Nn. O

Alamat : Jl. Dato Tiro

Tgl masuk RS : 09 November 2022 Tgl

pengkajian : 10 November 2022

Diagnosa medis : Amonera sekunder + colic abdomen

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : Nyeri perut bagian bawah

Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya : sesak 5 hari yang lalu

Sifat keluhan : hilang timbul
Lokasi keluhan : perut bagian bawah kiri
Faktor Pencetus
Keluhan lain : klien merasa lemah
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh : klien tirah baring Usaha
pasien untuk mengatasinya : klien tidur

III.RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :
 Kecelakaan yang pernah dialami : klien tidak pernah kecelakaan Tahun
: -

Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname √ Pernah opname dengan penyakit : DBD di RS : RSUD H. A.
Sulthan Daeng Radja

Riwayat operasi :
Pernah Operasi √ Tidak Pasa Operasi hari ke :

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : obat anti nyeri√ klien dan Ibu klien
tidak mengetahui nama obat yang diberikan dari puskesmas
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. 2.

IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : tempat tinggal berada di Ela-ela Jl. Dato tiro, klien tinggal
bagian pesisir pantai
b. Lingkungan rumah : klien mengatakan lingkungan rumah klien bersih dan
berada di pesisir pantai
c. Hubungan antar anggota keluarga : klien mengatakan hubungan anggota keluarganya baik
terbukti dengan klien dijaga oleh ibunya
d. Pengasuh anak : klien di asuh oleh ibunya

2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : klien mengatakan support system untuk saat ini adalah
orang tua dan keluarga
b. Kegiatan keagamaan : klien mengatakan masih jarang beribadah (shalat)

2. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : ibu klien mengatakan tidak
mengetahui tentang sakit yang diderita oleh anaknya, ia hanya disuruh oleh pihak puskesmas untuk
membawa anaknya ke RS untuk diberikan penanganan dikarenkan kondisi anaknya belum kunjung
membaik

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan: Baik
Menu : nasi + ikan + sayur (sesuai yang tersedia dirumah)
Frekwensi : 3 x 1
Makanan kesukaan : ayam goreng kentacky
Makanan pantangan : tidak ada
 Masalah :-

Saat sakit : Selera makan : agak menurun

Menu : nasi / bubur + sayur + ayam / ikan
Frekwensi : 3 x (tidak dihabiskan)
Makanan kesukaan : ayam goreng kentacky
Makanan pantangan : tidak ada
Masalah :-

2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman : air putih
Frekwensi : sering -+ 8 kali sehari Kebutuhan
cairan :
Cara pemenuhan : klien minum ketika haus
Masalah : -
Saat sakit : Jenis minuman : air putih Frekwensi :
kurang, -+ 5 kali sehari Kebutuhan
cairan :
Cara pemenuhan : klien minum dank lien terpasang infus
Masalah : -

3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang : klien mengatakan tidak tidur siang Jam
tidur malam : jam 23:00
Pola tidur : klien mengatakan pola tidurnya berantakan Kebiasan
sebelum tidur : main hp
Masalah : -
Saat sakit : Jam tidur siang : 13:00 Jam
tidur malam : 21:00
Pola tidur : klien mengatakan pola tidurnya berantakan Kebiasan
sebelum tidur : main hp
Masalah : -

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi : 1 x sehari
Volume : normal
Konsistensi : keras Warna
: normal
Penggunaan pencahar :
Bau : normal
Lain-lain :

Saat sakit : Frekwensi : 1 x sehari

Volume : normal
Konsistensi : normal
Warna : normal
 Penggunaan pencahar : tidak ada
Bau :normal
Lain-lain : -

5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi : ± 6 x sehari
Volume : normal Kejernihan
: normal Warna : normal
Penggunaan alat bantu : -
Bau : normal
Lain-lain : -
Saat sakit : Frekwensi : ± 5 x sehari
Volume : normal Konsistensi
: normal Warna : normal
Penggunaan alat bantu : -
Bau : normal
Lain-lain : -

6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja : klien bekerja diwarung makan
Lama kerja : 1 tahun
Lama jam kerja : ± 10 jam Jadwal
kerja : Senin - Sabtu
Jarak tempat kerja dengan rumah : ± 2 km Jenis
olahraga dan Pelaksanaannya:tidak ada Jenis
rekreasi dan pelaksanaannya : tidak ada
Setelah MRS : klien hanya tirah baring

7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi) : 2 x 1 hari
Mencuci rambut (frekwensi) : 2 x 1 minggu
Memotong kuku (frekwensi) : 1 x 1 bulan
Kerapian : kuku Nampak rapi
Penampilan : penampilan klien nampak normal Hambatan
dalam personal hygiene : tidak ada

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi) : klien tidak mandi, hanya lap basah
Mencuci rambut (frekwensi) : klien tidak mencuci rambut Memotong
kuku (frekwensi) : klien tidak memotong kuku Kerapian : klien nampak
rapi
 Penampilan : penampilan klien nampak normal Hambatan
dalam personal hygiene : klien tirah baring
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : klien pergi bekerja
Pengaturan jadwal : Senin - Sabtu
Penggunaan alat bantu : tidak ada
Masalah : tidak ada

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : klien izin untuk tidak bekerja
Pengaturan jadwal : -
Penggunaan alat bantu : - Masalah
:-

VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari Rabu, tanggal 10 November, jam 10:19
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
√ Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma

GCS : 15 E: 4 V: 6 M: 5

b. Penampilan dihubungan dengan usia :

c. Ekspresi wajah : klien terlihat dewasa untuk umur 15 tahun
d. Kebersihan secara umum : menangis, lemah dan gelisah
e. Berat Badan : 48 Kg

f. Tanda-tanda vital : TD : 130 / 74 mmHg N

: 111 x / menit S :
36,5 ℃
P : 24 x / menit
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan : klien mengalami nyeri perut
Faktor pencetus :
Sensasi nyeri : klien mengatakan seperti di tusuk – tusuk
Lokasi dan penyebaran nyeri : perut kiri bagian bawah
Intensitas/skala nyeri : 6 (sedang), menggunakan skala NRS
Frekuensi dan durasi : 1 – 3 menit
Cara mengatasi nyeri : klien berusaha untuk tidur

2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory √
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : √ Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : √ Normal Dangkal Dalam
 √
 Irama
Reguler Ya Irreguler
:
Ya Tidak
 Batuk √
: Tidak ada Tidak Ada
 Sianosis Putih Kuning Hijau
: Merah Kecoklatan Purulen
 Sputum Ya √Tidak
: Deviasi ke lateral √ Medial
 Warna √
:

 Clubbing Finger
:
 Trakea
:
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP : CmH2O
 Otot bantu napas √ Tidak Tidak Ya : (sebutkan) Ya
: √ Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Krepitasi Simetris Tidak simetris
: √ Ya Ya Tidak
 Bentuk dada Sonor Tidak
: Hipersonor Timpani
√ Redup Vesikuler
 Ekspansi dada Trakeal Pekak
: √ Ronkhi : Basah/Kering Bronchovesikuler
 Jejas/Trauma Bronkhial Whezing
:
 Massa
: √ Tidak ada
 Perkusi dada √ Tidak ada
: Ada
Teratur Ada
 Auskulitasi Tidak teratur
:

Keluhan lain : Tidak ada

b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis
:
 Pucat
:
 Irama Jantung
:
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya √ Somatitis
Keluhan lain :  Pembatasan makanan,
sebutkan
c. Sistem gastrointestinal  Mual :
 Mulut : Mukosa lembab Ya
  Muntah : Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
 Asites : Ya
 Lingkar perut....................................................Cm
 Sklera Ikterus : Ya √
 Peristaltik usus : Frekuensi 10 X/menit Mukosa kering
Perdarahan gusi
√
√ Tidak
Tidak
Tidak
√
Tidak

Keluhan lain : nyeri perut bagian bawah, klien Nampak menghindari lokasi nyeri

d. Sistem Eliminasi
√
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi : 1 x 1
Konsistensi :
Stoma
  Hemoroid : Ya √
 Urin : Spontan Tidak Kateter
√ Cytostomy Urin
 Kelainan : Tidak ada
 Palfebra Edema : √ Ya Ada, sebutkan : Tidak
√
 Mata Cekung : Ya Tidak
√
Keluhan lain : tidak ada

e. Sistem Reproduksi :
 Payudara : Nampak simetris kiri dan kanan
 Putting susu : putting susu berwarna coklat dan kemerahan
 Pengeluaran Asi : tidak
 Vagina : Varises, Ya √ Tidak
 Kebersihan : Nampak bersih
 Rabas pervagina : Jenis Warna
Konsistensi
Jumlah Bau
Berapa lama
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :
Keluhan lain : -

f. Obstetri dan Genekologi :

 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun : 2022, 02 – 07 - 22
Cyclus haid : tidak normal
Lamanya haid : 1 hari
Darah haid : sedikit berwarna coklat √ Amenorea
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie
 Haid yang akhir : 02 – 07 - 2022
 Menapouse, umur : - tahun
Keluhan lain :

g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : √ Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : √ Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : √ Ya Tidak
 Konjungtiva : Warna : pink
 Sklera : Warna : putih / bening
Keluhan lain : -
h. Kulit dan Kelamin
√
 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : √ Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
  Turgor √
Elastis Tidak elastis
: √ Halus Kasar
 Tekstur √ Lembab Kering
: √
Ya Tidak
 Membran mukosa
:
 Risiko dekubitus
:
Terdapat Luka : Ya √ Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : tidak ada
 Karakteristik luka :-
Keluhan lain :
i. Ektremitas √
Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya
 Keadaan tonus otot √ Baik Hipotoni
: Hypertoni √ Atoni Tidak
Ya Tidak
 Edema kaki / tungkai Ya
:
 Varises
:
Keluhan lain : √
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :

-pemeriksaan GDS tanggal 09-11-2022 GDS 84

mg/dl
-pemeriksaan goldar tanggal 09-11-2022
Goldar “A”
-pemeriksaan darah rutin tanggal 09-11-2022 Hasil
normal
-pemeriksaan plano test tanggal 09-11-2022 Plano
test (-)
-pemeriksaan USG tanggal 09-11-2022

4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

-RL 28 ptm
-Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ IV
Panatidine 500 mg/ 8 jam/ IV

VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak √ Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
√ Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya
d. Tingkat pendidikan pasien :SMP
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien Islam
f. Dibutuhkan penerjema : √ Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi Penggunaan
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri alat medis
√

Yang mengkaji,

NIM :
 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 8
DATA FOKUS

Nama / umur : Nn O / 15 Th

Ruang / kamar: Asoka / 106

DATA FOKUS
DS: - Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah kiri sejak 5 hari yang lalu
- Klien mengatakan porsi makan tidak dihabiskan
- Ibu klien tidak mengetahui sakit yang diderita klien
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan pola tidurnya berantakan
- Klien mengatakan siklus haid tidak normal, klien haid pertama pada tanggal 02/07/2022 dan klien
tidak pernah haid lagi, haid klien juga cuma 1 hari dan volume sedikit
DO: - 130 / 74 mmHg
- Mukosa kering
- Klien nampak meringis dan lemah, gelisah
- Klien nampak menghindari lokasi nyeri
- N : 111 x/menit
 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 9
KLASIFIKASI
DATA

Nama / umur :

Ruang / kamar :

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi

Sirkulasi TD: 130/74 mmHg

N: 111 x/menit

Nutrisi dan Cairan - Klien mengatakan nafsu makan

menurun
- Mukosa kering
- Porsi makan tidak dihabiskan

Eliminasi

Aktivitas dan Istirahat Klien mengatakan pola tidur berantakan

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Neorosensori

Reprodukdi Klien mengatakan siklus haid tidak normal

dan
Seksualitas

Psikologis Nyeri dan Kenyamanan - Klien mengeluh nyeri

- Nampak meringis dan lemah, gelisah
- Klien nampak menghindari lokasi
nyeri

Integritas Ego

Pertumbuhan dan
Perkembangan

Perilaku Kebersihan Diri

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Penyuluhan dan Ibu klien mengatakan tidak mengetahui sakit

Pembelajaran yang diderita klien

Relasional Interaksi Sosial

Lingkungan Keamanan dan Proteksi

 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 10
ANALISA DATA
Nama / umur : Nn. O
Ruang / kamar:Asoka/106

No
Tanda dan Gejala Penyebab Masalah

1. DS:Klien mengeluh nyeri perut Agen pencedera fisiologis Nyeri Akut

bagian bawah kiri
DO: - Klien nampak meringis
- Frekuensi nadi
meningkat 111 x/ menit
- Gelisah
- Klien nampak
menghindari nyeri
lokasi nyeri
- Tekanan darah
meningkat 130/74
mmHg
 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 11
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur : N n. O / 15 Th
Ruang / kamar : Asoka / 106

No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis 10-11-2022
 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 12
INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama / umur : N n . O/ 15 Th Ruangan: Asoka / 106

No Diagnosa Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

keperawatan

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan intervensi 1x24 jam, maka Manajemen nyeri
pencedera fisiologis tingkat nyeri, menurun dengan kriteria hasil: Observasi
- Keluhan nyeri, menurun (5) - Identifikasi lokal, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
- Meringis, menurun (5) intensif nyeri
- Sikap protektif, menurun (5) - Identifikasi skala nyeri
- Frekuensi nadi, membaik (5) Terpeutik
- Gelisah, menurun (5) - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Tekanan darah, membaik (5) Edukasi
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 13

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama / umur: N n . O Ruangan : Asoka / 106

Diagnosa
No Hari/Tgl Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Nyeri akut b.d agen Kamis 11:00 Manajemen nyeri
pencedera fisiologis 10-11-2022 Observasi
- Identifikasi lokal, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensif nyeri
Hasil : lokasi : perut bagian bawah bagian kiri
Karakteristik: tertusuk-tusuk
Durasi: 1-2 menit
Frekuensi: ± 2 x 1 hari
Kualitas: nyeri ringan
Intensitas nyeri: nyeri ringan

11:02 - Identifikasi skala nyeri

Hasil: skala 3 nyeri (menggunakan skala numerik rating scale)

11:05 Terpeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Hasil: memberikan napas dalam kepada pasien

11:10 Edukasi
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil: Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Klien mengerti dengan informasi yang diberikan

10:45 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: diberikan IV paracetamol
 Prodi Ners Stikes Panrita Husada Bulukumba

Lampiran 14
EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur : Nn. O Ruang / kamar: Asoka / 106

Hari/tanggal
No. Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
Waktu
Jumat, 11-11-2022 Nyeri akut b.d agen S: Klien mengatakan nyeri agak menurun
10:00 pencedera fisiologis O: - klien tidak meringis lagi
- Klien nampak tidak gelisah
- Tekanan darah membaik 110/70 mmHg
- Frekuensi nadi 105 x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Memberikan teknik non farmakologis (terapi relaksasi napas dalam)
- Memonitor nyeri