TUGAS KELOMPOK

PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tugas ini Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang Diampu Oleh: Tresia Eramitha, Ners., M.Kep.

Oleh :
Kelas/Tingkat IIB

Agrippa Widia 2022-01-14401-044

Aulia Rifada 2022-01-14401-049
Destika Shavira Maharani 2022-01-14401-053
Eza Rijaya 2022-01-14401-060
Melinda Maria Kristina 2022-01-14401-066
Parwati 2022-01-14401-072
Rizka Anatasyaputri Indriyanti 2022-01-14401-077
Siri Rahmawati 2022-01-14401-082

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
TAHUN 2023
 KASUS

Klien bemama Ny. D berusia 45 tahun, nomor rekam medik 35.00.24, jenis kelamin
perempuan, beragama Kristen, sudah menikah, pekerjaan IRT, pendidikan terakhir SMP dan
bertempat tinggal di Jl. Bangaris, sumber informasi dan klien, keluarga dan status rekam medik.
Klien masuk RS X pada tanggal 2 Juni 2023.

Keluhan utama klien saat dilakukan pengkajian tanggal 3 Juni 2023 nyeri di daerah perut
kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor pencetus berubah posisi dan melakukan
aktivitas sedang seperti berjalan dan batuk, karakteristik nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan
skala nyeri 8 (skala 1-10), intensitas 30 menit, timbul keluhan mendadak Nyeri semakin berat
bila klien beraktivitas sedang seperti berjalan dan berkurang saat klien tiduran dengan posisi
semi fowler dan setelah diberikan obat Paracetamol 2 x 500 mg via oral. Klien mual, tidak
selera makan, perut terasa begah, berat badan turun 2 kg, makanan habis porsi. Klien
mengatakan minum dalam sehari kurang lebih 1% liter.

Hasil pemeriksaan fisik di dapatkan data: Keadaan umum: sedang, kesadaran: compos mentis,
GCS: 15 (E: 4, M: 6, V: 5), klien meringis sambil memegang bagian yang nyeri perut kanan
bawah. Tekanan darah: 100/70 mmHg, nadi: 128 x/menit, pernafasan: 22 x/menit, Suhu: 38 C.
BB saat ini: 57 kg, BB sebelum sakit: 59 Kg, tinggi badan 164 cm, BBI: 57.6-70.4 kg. Makanan
yang di sajikan habis porsi, LILA: 24 cm, lingkar perut 90 cm, konjungtiva anemis, warna kulit
pucat, akral dingin, sklera ikterik, CRT: 4 detik. Pemeriksaan inspeksi permukaan Abdomen
tampak simetris, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: nyeri tekan saat
dilepas di rasakan pada kuadran kanan bawah pada sepanjang titik MC Burney.

Pemeriksaan penunjang tanggal 2 Juni 2023 Hemoglobin 7.8 g/dL (13.2-17.3 g/dL),
Hematokrit 27% (33-45%), Leukosit 2.7 ribu/ul (5.0 10.0 ribu/uL), Trombosit 1 55 ribu/ul
(150-440 ribu/uL), Eritrosit 1 3.40 juta/uL (4.40 -5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 100.0 fL),
HER 23.1 pg (26.0-34. 0 pg), KHER: 28.7 g/dl (32.0- 36,0 g/dL), RDW | 17.8% (11.5-14.5%),
Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 2 Juni 2023 kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.
Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 2 Juni 2023 hasil. Appendiksitis akut.

Terapi obat tanggal 2 Juni 2023: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip,
Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole 2 x 40 mg (jam
10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral,
Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral. Klien mendapat
Diet TKTP 2100 kkal.

TAHAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 3 Juni 2023

Tanggal Masuk : 2 Juni 2023
Nomor Register : 350024
Diagnosa Medis : Apendiksitis akut

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 45 Tahun
Status Perkawinan : menikah
Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Pendidikan : SMP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalan Bengaris
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Klien, keluarga, dan status rekam medis

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri seperti ditusuk tusuk pada kuadran kanan
atas dan di belakang tengah, klien mual, tidak selera makan, perut terasa begah, berat
badan turun 2 kg, makanan habis porsi. Klien mengatakan minum dalam sehari
kurang lebih 1% liter.
b. Kronologis keluhan
▪ Faktor pencetus : Berubah posisi dan beraktivitas sedang seperti
berjalan dan batuk
 ▪ Karakteristik Nyeri : Seperti ditusuk tusuk
▪ Skala Nyeri : 8 (Skala 1-10)
▪ Timbul keluhan : ( √ ) Mendadak, (- ) Bertahap
▪ Lamanya : 30 menit
▪ Upaya mengatasi : Tiduran dan minum obat Paracetamol 2 x 500
mg
Tabel 1. SDKI, SLKI, SIKI
SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut b.d Setelah diberikan asuhan Manajemen Nyeri Observasi :

agen pencedera keperawatan diharapkan nyeri
fisiologis menurun dengan kriteria hasil :
(Appendikstitis a. Keluhan nyeri menurun
akut) b. Tampak meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
d. Gelisah menurun
e. Kesulitan tidur menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Tekanan darah membaik
a. lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non
verbal
d. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
i. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Teraupetik :
Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

• Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

Edukasi :

Jelaskan penyebab, periode, dan

pemicu nyeri

• Jelaskan strategi meredakan

nyeri
• Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
• Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
• Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu.

Tabel 2. Data Penunjang

Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin  7.8 g/dL 13.2-17.3 g/dL
Hematokrit 27% 33-45%
Leukosit 2.7 ribu/uL 5.0-10.0 ribu/uL
Trombosit 155 ribu/uL 150-440 ribu/uL
Eritrosit 3.40 juta/uL 4.40-5.90 ribu/uL
VER/HER/KHER/RDW
Pemeriksaan Nilai Satuan Nilai Rujukan
VER 80.5 fL 80.0-100.0 fL
HER 23.1 pg 26.0-34.0 pg
KHER 28.7 g/dL 32.0-36.0 g/dL
RDW 17.8 % 11.5-14.5 %

▪ Hasil Pemeriksaan Thorax : Pemeriksaan Rontgen thorax tanggal 2 Juni 2023

kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal.
▪ Pemeriksaan ultrasongrafi tanggal 2 Juni 2023 hasil. Appendiksitis akut
▪ Penatalaksanaan Medis
1. Cairan :-
2. Diet : TKTP 2100 kkal
3. Obat : Terapi obat tanggal 2 Juni 2023 Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam
18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00 dan 21.00) via IV, Omeprazole
2 x 40 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam
18.00) via oral, Paracetamol 2 x 500 mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral.