LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN PRIORITAS MASALAH

KONSEP KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUANG DEWI SHINTA
RS PERMATA BUNDA PURWODADI

OLEH :
NAMA : NIKKLA TAKHANI
NIM : 18012332

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES AN NUR PURWODADI
TA 2018/2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

I. KONSEP DASAR PEMENUHAN KEBUTUHAN GANGGUAN RASA

NYAMAN NYERI
A. Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi
rasa nyeri yang dialaminya (Aziz Alimul H, 2012).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial (Judith M.
Wilkinson 2007).
B. Fungsi Fisiologis
1. Anatomi

2. Fisiologi
a. Serabut perifer : Serabut yang mengirimkan implus nyeri ke medula spinalis.
b. Medula sepinalis : Saraf yang menyalurkan implus nyeri dari serabut saraf
lainnya.
c. Masa abu– abu : Tempat terakhir stimulus nyeri disalurkan.
d. Sel saraf inhibitor : Sel syaraf yang mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai cerebral.
e. Cerebral : Saraf pusat yang memiliki fungsi mengintervensikan.
C. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Menurut smeltzer (2010), bentuk nyeri dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Nyeri akut
a. Terjadi secara singkat
b. Serangan mendadak
c. Penyembuhan dapat terjadi lama jika tidak dikontrol
2. Nyeri kronik
a. Serangan tidak diketahui
b. Serangan mendadak dan berkembang
c. Dapat menyebabkan insomnia, berat badan menurun, depresi dan marah-
marah
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Kultur
4. Perhatian
5. Ansietas
D. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Kompres hangat dan dingin
3. Distraksi dan relaksasi
Penatalaksanaan medis pemberian analgesik
Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien merasakan nyeri yang
berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Meliputi identitas klien dan identitas penanggung jawab. Berisi nama, umur,
alamat, pekerjaan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : keluhan yang paling dirasakan oleh klien pada saat
dilakukan pengkajian secara subjektif.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang: keluhan yang dirasakan oleh pasien sesuai
dengan gejala-gejala yang ada sampai pasien dirawat di ruangan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu: riwayat yang pernah dialami pasien dahulu.
d. Riwayat kesehatan Keluarga: Informasi tentang kesehatan keluarga,
termasuk penyakit kronik (menahun/terus-menerus), seperti diabetes millitus
dan jatung, infeksi seperti tuberkulosis dan hepatitis.
3. Pengkajian Pola Fungsional: menggunakan Virginia Henderson.
4. Pemeriksaan Fisik : pemeriksaan dilakukan dari kepala sampai kaki.
5. Data Penunjang : meliputi pemeriksaan laboratorium, terapi dan pengobatan dan
pemeriksaan diagnostik.
6. Pengkajian PQRST
a. P (pemicu) : faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri,
berkaitan dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri.
b. Q (quality) dari nyeri seperti diperkuat rasa tajam, tumpul atau tersayat.
Contoh sensasi yang tajam yaitu jarum suntik.
c. R (Region) daerah perjalanan nyeri untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat
meminta untuk menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman.
d. S (Safety) : keperawatan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling subjektif
pada nyeri adalah tingkat keparahan atau imtensitas nyeri tersebut.
e. T (Time) : waktu atau lama serangan/frekuensi nyeri. Nyeri dapat
diupayakan menjadi terukur dengan skala. Ada skala nimerik, visuale analog
scale yang berupa garis lurus dan skala wajah.
Skala nimerik (Tamsuri A, 2009)
B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut (00132)
a. Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau sedemikian
rupa (International Association for the study of Pain) : awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau diprediksi dan berlangsung <6 bulan.
b. Batasan karakteristik :
1) Perubahan selera makan
2) Perubahan tekanan darah
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan frekuensi pernafasan
5) Laporan isyarat
6) Diaphoresis
7) Indikasi nyeri yang dapat diamati
8) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
9) Sikap tubuh melindungi
10) Dilatasi pupil
11) Melaporkan nyeri secara verbal
12) Gangguan tidur
c. Faktor yang berhubungan :
Agen cedera (mis : biologis, zat kimia, fisik, psikologis).
d. NOC :
1) Pain Level (2102)
2) Pain Control (1605)
e. Kriteria hasil :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
f. NIC :
Intervensi mayor
1) Pain Management (1400)
2) Analgsic Administration (2210)
Intervensi yang disarankan
1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, EB : menentukan lokasi,
aspek temporal, itensitas nyeri, karakteristik, dan dampak nyeri pada fungsi
dan kualitas hidup sangat penting untuk menentukan penyebab rasa sakit dan
efektifitas pengobatan ( Layman – young, horton & davidhizar, 2009).
2) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau, EB : individu memperoleh riwayat
nyeri yang membantu untuk mengidentifikasi faktor-faktor potensial yang
dapat mempengaruhi kesediaan klien untuk memperoleh nyeri, dan juga
faktor-faktor yang dapat mempengaruhi intensitas nyeri, respon klien
terhadap nyeri, kecemasan, dan farmakokinetik analgetic ( Ackley dan
Ladwig, 2010).
3) Menggambarkan efek samping dari rasa sakit tak henti-hentinya, EBN :
nyeri akut tak henti-hentinya dapat memiliki konsekuensi fisiologi dan
psikologi yang memfasilitasi hasil klien negatif (Brennan, Carr & Cousins,
2007 ; Dunwoody et al, 2008; evans et al, 2009).
4) Kolaborasi analgetik untuk mengurangi nyeri, EB : penyesuaian obat yang
tepat dapat mencegah kesalahan yang berhubungan dengan obat-obatan yang
tidak benar, dosis, emisi, komponen cara pengobatan di rumah, interaksi
obat-obatan, dan toksisitas yang dapat terjadi ketika obat-obatan yang tidak
kompatibel digabungkan atau ketika alergi hadir. ( APS, 2008; Krenzizhek et
al , 2008; komisi gabungan, 2009 cit Ackly dan Ladwig, 2010).
5) Monitor vital sign, EB : penilaian nyeri sama pentingnya dengan tanda-tanda
vital fisiologi dan nyeri dianggap sebagai “ tanda vital kelima “ ( APS, 2008
). Nyeri akut harus dinilai baik pada saat istirahat ( penting untuk
kenyamanan ) dan selama gerakan penting untuk fungsi dan penurunan
resiko kelainan cardiopulmonary dan kejadian troboemboli ( Ackley dan
Ladwig, 2010).
6) Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi saat nyeri datang dan nyeri hilang, EB
: salah satu langkah yang penting untuk meningkatkan kontrol nyeri adalah
pemahaman klien yang lebih baik tentang sifat nyeri, intervensi
 nonfarmakologi harus digunakan untuk melengkapi, bukan menggantikan
intervensi farmakologis ( APS, 2009 dalam Ladwig, 2010).
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002).
a. Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic.
b. Batasan karakteristik : kram abdomen, nyeri abdomen, BB 20% atau lebih
dibawah BB ideal, diare, bising usus hiperaktif, membran mukosa pucat,
sariawan rongga mulut, anoreksia.
c. Faktor yang berhubungan : factor biologis, factor ekonomi, gangguan
psikososial, ketidakmampuan makan, ketidakmampuan mencerna makanan,
ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient, kurang asupan makanan.
d. NOC.
a) Nutritional status (1008) : food (100402) dan fluid intake (100408).
b) Nutritional status (1009) : nutrient intake (100401).
c) Weight control (100405).
Dengan kriteria hasil :
a) Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan.
b) BB ideal sesuai dengan TB.
c) Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
d) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
e) Tidak ada penurunan BB yang berarti.
e. NIC.
a) Intervensi Mayor.
Nutrition management (1100).
Nutrition monitoring (1160)
b) Intervensi Disarankan.
1. Berikan diet kepada pasien. EB : pada orang dewasa dengan
melaksanakan diet akan cenderung dapat memenuhi rekomendasi
asupan nutrisi 2 x lipat dari pada orang yang tidak menjalani diet
pada kasus kekurangan nutrisi (David A Wagstaff, 2011).
2. Sarankan kepada klien dan keluarga mengkonsumsi makanan kaya
protein. EB : makanan yang kaya protein dapat meningkatkan
energy bagi penderita (Dumme & Dhal , 2007)
3. Pantau tanda-tanda malnutrisi termasuk seperti rambut rapuh yang
mudah rontok, memar, kulit kulit pucat kering dan konjungtiva,
 pengecilan otot, lidah merah halus, cheilosis "sakit plaky" ras lebih
dari ekstremitas bawah, dan disorientasi (Fauci et al, 2008 ).
4. Ketika klien kekurangan gizi, monitor dengan hati-hati untuk tanda
infeksi dan mempertahankan setiap tindakan yang mungkin untuk
melindungi klien dari infeksi. Kekurangan energi protein dikaitkan
dengan penurunan yang signifikan dalam imunitas (Ritz & Gardner,
2006).
5. Catatan hasil uji laboratorium seperti : serum albumin, prealbumin,
total protein serum, ferritin serum, transferin, hemoglobin,
hematokrit, dan elektrolit. Tingkat serum albumin kurang dari 3,5
dianggap dan indikator risiko status gizi buruk (DiMaria-Ghalili &
Amella, 2005). Prealbumin itu dapat diandalkan dalam
mengevaluasi keberadaan malnutrisi (Devato et al, 2006).
6. Berikan klien pilihan suplemen gizi untuk incrase kontrol pribadi,
termasuk uji rasa. Jika klien tidak bersedia untuk minum segelas
suplemen cair, ofter 30 ml / hr dalam secangkir obat. Seringkali
orang tua akan mengambil obat ketika mereka tidak akan
mengambil makanan. Suplemen ini kemudian disajikan sebagai
obat (Carpa et al, 2007). EB: A Cochrane Review menunjukkan
bahwa ada kenaikan berat badan kecil tapi konsisten bersama
dengan efek positif mortalitas dan panjang lebih pendek dari tinggal
di rumah sakit di klien lansia yang menerima suplemen gizi (Milne
et al, 2009).
7. Mendorong keluarga untuk mengawasi pola makan klien. EB:
Frekuensi adanya dorongan keluarga dalam menjaga pola makan
klien itu positif terkait dengan asupan sayuran buah, biji-bijian, dan
makanan kaya kalsium, dan terkait negatif dengan konsumsi
minuman ringan (Neumark-Sztainer et al, 2003).
3. Gangguan Pola Tidur (00198).
a. Definisi : interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat factor eksternal.
b. Batasan karakteristik : kesulitan jatuh tertidur, ketidakpuasan tidur,
menyatakan tidak merasa cukup istirahat, penurunan kemampuan berfungsi,
perubahan pola tidur normal, sering terjaga tanpa jelas penyebabnya.
c. Faktor yang berhubungan : gangguan karena pasangan tidur, halangan
lingkungan (mis., bising, pajanan cahaya atau gelap, suhu atau kelembapan,
 lingkungan yang tidak dikenal), imobilisasi, kurang privasi, pola tidur tidak
menyehatkan (mis., karena tanggung jawab menjadi pengasuh, menjadi
orang tua, pasangan tidur).
d. NOC.
a) Anxiety reduction (2003).
b) Comform level (2102).
c) Sleep : extent ang pattern (0004).
Dengan kriteria hasil :
a) Jumlah tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari.
b) Kualitas pola tidur dalam batas normal.
c) Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat.
d) Mampu mengidentifikasi hal-hal yang dapat meningkatkan pola tidur.
e. NIC.
a) Intervensi Mayor.
Sleep enhancement (1850).
b) Intervensi Disarankan.
1. Tawarkan penyumbat telingan dan masker mata jika
memungkinkan. EBN : meskipun tidak semua klien ditemukan
alat ini dapat memberikan kenyamanan, dan alat penyumbat
telingan tidak memblokir semua kebisingan, namun beberapa
klien dengan perawatan kritis dilaporkan bahwa bantuan ini
dapat meningkatkan kualitas tidur mereka (Richardson et al,
2007).
2. Jelaskan betapa pentingnya tidur yang adekuat. EBN : untuk
dijadikan motivasi agar pasien dapat meningkatkan pola tidur
bagi pasien yang mengalami gangguan tidur (Lee, 2009).
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman. EBN : lingkungan yang
nyaman dapat menjadi dorongan bagi seseorang untuk
meningkatkan pola tidur (Rehardi, 2005).
4. Kaji riwayat tidur termasuk rutinitas tidur, pola tidur,
penggunaan obat-obatan dan stimulans, dan penggunaan
praktek medis komplementer / alternatif. EB: penilaian
perilaku tidur dan pola adalah bagian penting dari setiap
pemeriksaan status sehat (Lee & Ward, 2005; Mastin, Bryson,
& Corwyn, 2006; Humphries, 2008).
 5. Kaji faktor lingkungan yang mengganggu kualitas tidur klien.
Faktor lingkungan yang paling sering mengganggu kualitas
tidur seseorang yaitu lingkungan fisik tidur dan kegiatan orang
lain lingkungan tidur (Floyd, 2002: Baynard, Dinges & Rogers,
2005; Fang & Wang, 2007; Humphries, 2008).
6. Gunakan terapi komplementer berupa aromaterapi untuk
meningkatkan kualitas tidur klien. EBN : sebuah penelitian
menunjukan bahwa aromaterapi memiliki efek menenangkan
atau rileks yang kemudian dapat membantu seseorang untuk
tidur atau seseorang yang mengalami insomnia (Adiyati, 2010).
7. Berikan massage kepada klien. EBN : menurut penelitian yang
dilakukan oleh Richards (1998) dalam Berman (2009), pijat
punggung dapat meningkatkan kualitas tidur pada klien yang
sedang sakit.
8. Hindari tidur siang dalam periode panjang pada klien. EB:
menghindari tidur panjang pada siang hari dapat meningkatkan
kualitas tidur ketika malam hari (Campbell, Murphy, &
Stauble, 2005).
9. Tetapkan jadwal istirahat atau tidur secara teratur. EB:
memiliki jadwal tidur yang teratur dapat menghindari
seseorang untuk mengalami gangguan pola istirahat tidur
(Stepanski & Wyatt, 2009).
10. Batasi kafein. Kafein adalah salah satu yang paling zat
psikoaktif banyak dikonsumsi dan memiliki efek mendalam
pada fungsi bangun tidur; ada beberapa sumber tersembunyi
kafein seperti obat tanpa resep, minuman ringan, dan cokelat
(Roehrs & Roth, 2008). EBN: pantang kafein meningkatkan
kualitas tidur (Sin, Ho & Chung, 2009).
C. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi yang diharapkan setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas
waktu dan kriteria pasien menurut Aziz Allimul H. Tahun 2009 yaitu:
1. Nyeri akut
a. Pasien menyatakan skala nyeri berkurang
b. Pasien dapat tidur dan istirahat
c. Adanya respon fisiologi yang baik
 d. Pasien mampu melakukan aktivitas sehari hari tanpa keluhan nyeri
2. Ketiakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
a. Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan.
b. BB ideal sesuai dengan TB.
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi.
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi.
e. Tidak ada penurunan BB yang berarti.
3. Gangguan pola tidur
a. Jumlah tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari.
b. Kualitas pola tidur dalam batas normal.
c. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat.
d. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang dapat meningkatkan pola tidur.
 DAFTAR PUSTAKA
Alimul, Aziz H.2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Surabaya : Health
Books Publishing.
NANDA NIC-NOC. 2013. Aplikasi dan Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta :
EGC.
A, Tamsuri. 2009. Buku Ajaran Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.
Mubarok Wahid Iqbal. 2009. Buku Ajaran Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC.
Carperito, Lynda Juall.2009. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.
Jakarta : EGC.