BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 22 september 2022 pukul 10.30 WIB,
diruang Dahlia RSKM dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi / rekam medis.

PENGUMPULAN DATA

a. Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Slombok
Nomer Rm : 113xxx
Tanggal MrS : 06 september 2022

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : nyeri pada kedua kaki dan panggul

2. Keluhan penakit saat ini : px mengatakan datang pada tangal 06

september 2022 pukul 14.00 berangkat ruang inap cempaka (ruang
observasi) dengan keluhan nyeri pada area perut dicempaka diberi
induksi dari pukul 05.00 sampai 11.00 namun tidak ada tanda
 kontraksi sehinga diambil tindakan operasi sc selama ±1 jam. Px
mengatakan ini kelahiran ke 2, dulu anak pertama lahir normal dan asi
eksklusif.
3. Keluhan penyakit dahulu :
4. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi

3.1.1 Pemeriksaan Fisik

Observasi dan Pemeriksaan fisik ROS (Riview of system)

Keadaan umum: cukup, Tanda vital : TD: 100/66 mmhg, N: 81 x/m, S: 36 C,

RR: 20x/m. kesadaran compos mentis

a) Breathing/ B1
Keluhan tidak ada sesak, batuk yang produktif, secret , ekspansi paru simetris,
irama nafas: teratur, tidak dispnoe, suara nafasnormal,tidak terpasang nasal,
tidak ada retraksi otot bantu napas, perkusi dada: sonor.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
b) Blood /B2
GCS: 456, Pasien tidak ada keluhan nyeri dada, irama jantung regular, suara
jantung normal (lub-lub), crt 3< detik, akral hangat, tidak ada pendarahan,
sianosis.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c) Brain/B3
Tidak ada keluhan pusing/vertigo, tidak ada gangguan pendengaran,
pandangan tidak ada gangguan ingetan, keasadran compos metis, gcs 456, ,
istirahat tidur ± 6 jam/ hari, adanya gangguan tidur sering terbangun karena
nyeri dan suara bising.
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur
d) Bladder/B4
Kebersihan : kotor, tidak ada keluhan nyeri BAK, ada pendarahan pada vagina
akibat SC, menggunakan alat bantu kateter jenis DK dipasang tanggal 07
 september 2022 ukuran 16, intake cairan ±1500/hari parenteral: 500cc/hari,
produk urine 200 ml, berwana kuning pekat. Kebersihan area vagina
disebabkan adanya underpad yang menampung banyak darah, belum ganti
karena nyeri kaki dan panggul, semakin nyeri bila dibuat bergerak.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
e) Bowel/B5
Mukosa mulut lembab, mulut terlihat bersih dan tidak berbau, gigi lengkap,
abdomen kembung, suara peristaltic: 15x/m, belum BAB terakir tanggal 07
september 2022, nafsu makan baik dengan 1 porsi dari RS habis, tidaka da
mual dan muntah.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
f) Bone/B6
Kemampuan pergerakan sendi terbatas,kekuatan otot 5 5 4 4 integeritas baik,
CRT <3 detik, pasien ada luka tertutup ± 15cm atau tidak edema, nyeri kaki
dan panggul dengan skala nyeri 5 hilang timbul, rasanya cekit cekit dan nyeri
bertambah bila px melakukan aktivitas / bergerak.
Masalah keperawatan : gangguan mobilisasi fisik dan nyeri akut
g) Personal Higiene: selama di RS 2x seka/ hari, tidak sikat gigi, belum keramas
dan memotong kuku. Pasien belum dapat mengganti underpad yang terisi
dengan darah dikarenakan masih nyeri luka post sc kaki dan panggul saat
bergerak/ beraktivitas.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

3.1.2 Data Penunjang Dan Terapi

Data penunjang Terapi

HB: 14,3 gr/d Rl 1 flass (500cc) 20tpm
Leukosit: 18.650sel/Dl Inj. Ketorolac 30mg IV
Trombosit: 240.000 sel/uL
3.1.3 Daftar Masalah

1. Gangguan mobilisasi fisik

2. Nyeri akut
3. Gangguan pola tidur
4. Defisit perawatan diri

3.1.4 Analisa Data

Data Etiologi Masalah

DS: px mengatakan nyeri Tindakan SC Gangguan mobilisasi fisik
kedua kaki dan pinggul.
Nyeri bertambah jika
bergerak sudah mika miki Pembedahan
namun bertahapdengan
pelan pelan
Luka insisi
DO: px tampak bergerak
terbatas dan sedikit nyeri
tampak meringis bila
bergerak g3 mobilisasi fisik
DS: px mengatakan Tindakan SC Nyeri akut
nyeri ,hilang timbul
bertambah nyeri jika
beregrak atau Pembedahan
beraktivitas ,nyeri bagian
kaki
Luka insisi
DO: skala nyeri 5, saat
terlentang px tidak mampu Nyeri akut
mika miki dg bebas, sulit
tidur. TD: 100/66mmhg,
S/N: 36 C/81x/m
DS: Px mengeluh sulit Tindakan SC Gangguan pola tidur
tidur dan sering terbangun
karena nyeri dan suara
bising Pembedahan

DO:
Obat bius

Luka insisi
 Nyeri

Gangguan pola tidur

DS: px mengatakan belum Tindakan SC Defisit perawatan diri

mandi dan belum mampu
ke toilet sendiri
Pembedahan
DO:

Kelemahan fisik

Perawatan diri menurun

Defisit perawatan diri

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilisasi fisik b/d nyeri (post operasi) ditandai dengan nyeri
saat bergerak, gerakan terbatas, nyeri bagian ekstremitas bawah dan
panggul
2. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan px
mengeleuh nyeri dg skala 5, hilang timbul, akan bertamabh sakit bila px
bergerak, tampak sedikit meringis, sulit tidur, dan berhati hati bila
bergerak.
3. Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan ditandai dengan px
mengeluh sulit tidur dan sering terbangun karena nyeri dan suara bising.
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan ditandai dengan belum amndi sejak
dirawat di RS dan belum bisa beraktivita secara mandiir perlu dibantu
keluarga.

3.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

 Hari/ Masalah Wakt Rencana
tanggal u
Gangguan
mobilisasi fisik

Kamis/ 08 Nyeri akut.. 09.15 Managemen Nyeri

Sept 2022 Tujuan : setelah Tindakan
dilakukan 2x24 Observasi
jam pasien tidak 1) Identifikasi lokasi,
mengeluh nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
dan dapat kualitas,intensitas nyeri
melakukan 2) Identifikasi skala nyeri
aktivitas sehari – 3) Identifikasi respons nyeri non
hari. KH: pasien verbal
tidak mengeluh 4) Ideentifikasi faktor yang
nyeri,pasien tidak memperberat dan memperingan
tampak nyeri
kesakitan,gelisah,d 5) Identifikasi pengetahuan dan
an tidak bersikap keyakinan tentang nyeri
protektif dan 6) Identifikasi pengaruh budaya
mengatakan dapat terhadap respon nyeri
tidur denagan baik 7) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9) Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
10) Berikan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis akupresur,
terapi musik,biofeedback,
terapi pijat,aromaterapi,teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
11) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis,
suhu ruangan, kebisingan)
pencahayaan,
12) Fasilitasi Istirahat dan tidur
13) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
14) Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
15) Jelaskan strategi meredakan
nyeri
16) Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
17) Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18) Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeni
Kolaborasi
19) Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu

Kamis/ 08 Gangguan pola 09.15 Dukungan tidurr

Sept 2022 tidur. Tujuan :  Identifikasi factor penggangu
setelah dilakukan tidur
2 x 24 jam pasien  Identifikasi pola aktivitas tidur
mampu  Identifikasi makanan/minuman
menerapkan pola yang mengnggangu tidur
tidur dan memiliki (kopi,the,alkohol,makan/minu
kualitas dan m mendekati jam tidur)
kuantitas tidur  Modifikasi
lingkungan(cahaya,suhu,kebisi
KH: tidak ada ngan,dan bed,pengunjung )
keluhan sulit
 Tetapkan jadwalkan jam tidur
tidur,pasien tidak
 Lakukan prosedur untuk
mengeluh sering
meningkatkatkan
terbangun,pasien
kenyamanan(pijat,posisi
memgatakan puas
tidur,pengalihan dan
saat tidur, pasien
akupresur)
memgatakan pola
 Ajarkan relaksasi otot
tidur tidak
autogenic atau cara non
berubah,pasien
farmakologi lainnya
tidak mengeluhkan
tidak istirahat
cukup

Kamis/ 08 Defisit perawatan 09.15 Perawatan diri (1.11345)

Sept 2022 diri. Observasi
Tujuan :setelah
dilakukan askep  Identifikasi kebiasaaan aktivita
selama 2x24jamt perawatan diri sesuai usia
tidak terjadi defisit  Monitor tingkat kemandirian
perawatan diri dg  Identifikasi keb. Alat
KH: mampu bantu ,kebersihan diri,
mandi,makan, ke berpakaian, berhias dan makan.
toilet tanpa Teraupetik
bantuan, mampu  Sediakan lingkungan yg
mempertahankan teraupetik
kebersihan diri dan  Siapkan keperluan pribadi
mulut, mampu
 Damping dalam melakukan
menenakan baju
perawatan sampai mandiri
sendiri
 Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian , bantu
jika mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi
 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan.
3.4 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Masalah Waktu Tindakan

Kamis/ 08 Sept Gangguan 11.30 1. identifikasi adanya nyeri/
2022 mobilisasi fisik keluhan fisik lainnya
2. identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. fasilitasi melakukan
pergerakan
4. libatkan kluarga untuk
membantu px dalam
meningkatkan
pergerakan
5. jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
6. ajarkan mobilisasi dini
(mika miki, duduk dan
berjalan)

Kamis/ 08 Sept Nyeri akut 11.30 1. identifikasi

2022 lokasi ,karakteristik,
durasi, frekuensi,
kuantitas,intensutas
nyeri
2. identifikasi factor yang
memperberat/
memperingan nyeri
3. berikan tehnik
nonfarmakologi u/
mengurangi nyeri
 4. control lingkungan yg
memperberat rasa nyeri
5. fasilitasi istirahat dan
tidur
6. ajarkan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
7. kolaborasi pemberian
analgesik
Kamis/ 08 Sept Gangguan pola 11.30 1. identifikasi factor
2022 tidur pengangu tidur (fisik
dan psikologis)
2. identifikasi pola
aktivitas dan tidur
3. identifikasi makanan dan
minuman
4. modifikasi lingkungan
5. lakukan prosedur untuk
meninfkatkan
kenyamanan
6. anjurkan menghindari
makanan/ minuman yg
menggangu tidur
7. ajarkan tehnik otot
autogenic/ cara
nonfarmakologi
Kamis/ 08 Sept Defisit perawatan 11.30 1. monitor tingkat
2022 diri kemandirian
2. sediakan keperluan
pribadi (sikat gigi,
 parfum, sabun)
3. damping dalam
melakukan
perawatan diri
sampai mandiri
4. anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsissten sesuai
kemampuan

3.5 EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah Evaluasi
Gangguan mobilisasi fisik S: px mengatakan mika miki bertahap dan sudah
mulai duduk diatas bed
O: ptidak dapat bergerak secara spontan TD:
110/74mmhg, S: 36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m
A: masalah teratasi
P:hentikan intervensi
Lepas infus, lepas kateter
Nyeri akut S: px mengatakan nyeri , hilang timbul, sakit saat
bergerak.
O: skala nyerri 5, hilang timbul, sakit saat
bergerak.waspada terhadapa bagian yg
nyeri,wajah tampak sedikit meringis. TD:
110/74mmhg, S: 36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m

A: masalah belum teratasi

P:lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7
Sebelum dilepas infus px diberi inj ketorolac
30mg
Gangguan pola tidur S: px mengatakan sulit tidur sering terbangun
karena nyeri dan bising.
O: wajah px tampak lesu, TD: 110/74mmhg, S:
36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m
A: masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi no 1,2,3,4,5,6,7
Defisit perawatan diri S: px mengatakan bila sudah dapat berdiri akan
segera mandi
O: px tampak gerah, dan ingin mandi bila bisa
beregrak dan tidak nyeri. TD: 110/74mmhg, S:
36,3C, N: 96x/m, RR: 20x/m
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi no 2dan 3