KOMITE ETIK PENELITIAN

KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WILLIAM BOOTH SURABAYA

FORMULIR ETIKA PENELITIAN

1. Penelitian Utama, Peneliti lain

Jawaban : Caronna Paula Lembonai Pas

2. Judul penelitian
Jawaban : hubungan pola asuh orang tua terhadap kecerdasan emosional
pada anak kelas V dan VI SDN Gondanglegi Kulon 02

3. Subyek : Penderita non-penderita

Hewan

4. Perkiraan waktu penelitian yang dapat diselesaikan untuk tiap subyek :

Jawaban : 2 minggu

5. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif/tujuan penelitian,

manfaat/relevansi dari hasil penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan
penelitian (ditulis dalam bahasa yang mudah dipahami oleh masyarakat
awam)
Jawaban :
- Kecerdasan emosional rendah anak sering terjadi salah satunya karena pola
asuh orang tua yang disebabkan tuntuntan pekerjaan sehingga yang
seharusnya anak mendapat perhatian, didikan dan kasih sayang dari orang tua
yang baik ternyata tidak. Pola asuh orang tua yang kurang menyebabkan
kecerdasan emosional anak menjadi sering membolos, menyendiri atau
pendiam, penakut, mudah melawan guru, tidak PD saat maju depan kelas,
tidak mematuuhi peraturan sekolah dan kelas, merusak fasilitas sekolah, tidak
bertanggung jawab, sering membuly teman. Cara mengukuran kecerdasan
emosional dengan cara self report test seseorang yang diminta untuk merespon
dengancara menilai sendiri (menilai persepsi) atau suatu pernyataan yang
menggambarkan tingkat kecerdasan emsionalnya . Dalam self-report
memungkinkan seseorang untuk meringkas tingkat kecerdasan emosional
yang dimilikinya dalam suatu pernyataan yang singkat. Pengukuran dengan
self-report membutuhkan seseorang untuk menilai tingkat kecerdasan
emosional dirinya sendiri, serta kursioner kecerdasan emosioal anak yang
 dipakai adalah Schutte Self Report Emotional Intelligience (SSEI) dengan
skala ordinal yang bernilai Sangat setuju diberi skor “5”, Setuju diberi skor
“4”, Netral diberi skor “3”, Tidak setuju diberi skor “2”, Sangat tidak setuju
diberi skor “1”

Tujuan penelitian ini adalah apakah ada hubungan pola asuh orang tua
pada kecerdasan emosional anak yang memiliki manfaat orang tua yang
mengetahui anaknya memiliki kecerdasan emosional rendah dapat
mengubah pola asuh dalam keluarga dan orang tua menjadi role model
dalam bersikap dan bertutur kata yang baik pada lingkungan keluarga ,
sekolah dan masyarakat serta orang tua mempunyai komunikasi efektif
dalam berinteraksi dengan anak sehingga anak mengerti dan memahami
yang dimaksud oleh orang tua.
Motivasi untuk melakukan penelitian ini adalah agar orang tua yang
kurang dalam mendidik, memberi perhatian dan kasih sayang pada anak
dapat mengetahui kecerdasan emosional anak yang rendah sehingga orang
tua sendiri dapat merubah sikapnya dalam memberi pola asuh dan
berkomunikasi dengan anak. Karena jika tidak segera diatasi dapat
merugikan anak saat dewasa nanti dalam dunia kerja mupun bersosialisasi
dengan lingkungan sekitar.

6. Masalah etik (pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi)
Jawaban :
Masalah etik adalah masalah acuan moral bagi peneliti dalam melaksanakan
penelitian untuk pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi bagi
kemanusiaan

Dalam penelitian ini peneliti mengerti tentang etika-etika yang harus

dilakukan dalam jalannya penelitian yang meliputi :

1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Tujuan agar responden mengetahui maksud dan tujuan penelitian. Bila
responden menolak untuk di teliti maka penulis tidak memkasa dan
menghormati haknya
2. Anonimity (Tanpa Nama)
Responden tidak perlu mencantumkan nama pada saat mengisi
lembar persetujuan menjadi responden sehingga untuk menyatakan
keikutan sertaan, penelitian cukup memberikan tanda atau kode pada
 surat persetujuan tersebut
3. Confidentiality (Kerahasiaan)
Informasi yag telah diberikan oleh responden di jamin kerahaiaan
penelitian, data yang disajikan laporan penelitian hanya pada
kelompok tertentu
4. Justice (Keadalian)
Penelitian dilakukan secara jujur, hati – hati , professional,
berperikemanusiaan dn memperhtikan faktor ketepatan, kecermatan
psikologis dan perasaan subjek penelitian. Pada prinsip ini penelitian
dilakukan dengan cara tidak membedakan jenis kelamin, usia, suka,
bangsa, dan pekerjaan sebagai rencana tindak lanjut dari penelitian.
5. Beneiciency (Kemanfaatan)
Penelitian harus mengetahui secara jelas manfaat dan resiko yang
mungkin terjadi pada responden. Penelitian dapat dilakukan apabila
menfaat yang diperoleh lebih besar dari pada resiko yang terjadi

7. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia. Apakah percobaan pada

hewan sudah dilakukan ? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai
penelitian ini langsung kepada manusia.
Jawaban :
Belum pernah dilakukan kepada hewan dan penelitian ini hanya dilakukan
kepada manusia. Pola asuh orang tua ini banyak di uji dan sering di gunakan
oleh beberapa jurnal penelitian yang sering duhubungkan dengan
kecerdasan emosional anak atau perkembangan moral anak. Pola asuh orang
tua memiliki 3 jenis yaitu pola asuh demokratis, otoriter, dan permissive.
Jenis pola asuhorang tua sangat penting diperhatikan dikarenakan
mengurangi anak dalam memiliki kecerdasan emosional yang rendah seperti
: tidak bertanggung jawab akan diri sendiri atau orang lain, mudah putus
asa, kurang peka terhadap perasaan diri sendiri dan orang lain. Maka dari itu
orang tua perlu menjadi role model, memberi pola asuh yang baik, dan
memiliki komunikasi antar anak agar anak merasa diperhatikan dan merasa
kasih sayang dari orang tua.
 8. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval, dan jumlah total segala tindakan
invasive yang akan dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi
atau tindakan lain)
Jawaban:
Tindakan Massage refleksi foot
Kompetensi Alur Kerja
1. Melakukan persiapan tindakan 1. Menyiapkan bahan penelitian yang
meliputi surat permohonan menjadi
responden, surat persetujuan menjadi
responden, lembar kusioner (untuk
pola asuh orang tua dan kecerdasan
emosional anak).

2. Langka-langka pelaksanakan 1. Sapa klien, mengcuapkan salam

dan perkenalan diri
2. Menjelaskan tujuan peneliti datang
ke puskesmas tersebut
3. Membagikan kuesioner pola asuh
orang tuadan kecedasan emosional,
mejelaskan bagaimana cara
pengisian kuesioner
4. Penutupan

9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian
dan cara-cara untuk mencegah atau mengatasi kejadian (termasuk rasa nyeri
dan keluhan lain)
Jawaban:
Dalam penelitian ini peneliti hanya memberikan kuesioner pola asuh orang
tua dan kecerdasan emosional. Penelitian ini tidak memiliki bahaya
potensial karena hanya mengisi kursioner.

10. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang
hendak diterapkan
Jawaban :
Membaca dari jurnal- jurnal pola asuh orang tua yang sudah pernah diteliti,
bahwa hasil penelitian sebelumnya anak yang memiliki kecerdasan
emosional yang rendah salah satu faktornya adalah pola asuh orang tua.
Pola asuh yang baik digunakan adalah pola asuh demokratis yang
melibatkan anak, menghargai, dan membebaskan untuk berpendapat namun
masih dalam pengawasan atau bimbingan orang tua.
11. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfaat
untuk subyek yang bersangkutan, uraikan manfaat ini
Jawaban :
Penelitian ini menggunakan siswa kelas V dan VI SD yang mengalami
kecerdasan emosional yang rendah. Manfaat yang bisa didapat untuk orang
tua adalah menambah pengetahuan tentang pola asuh orang tua, pentingnya
menjadi role model bagi anak dan komunikasi efektif orang tua dan anak
serta anak bisa mengenali dan mengendalikan emosi, memotivasi
dirisendiri, berempati, dan membina huubungan dengan orang lain.

12. Bagaimana cara memilih penderita / sukarelawan sehat ?

Jawaban :
Memilih responden dengan mendata siswa kelas V dan VI di SDN
Gondanglegi Kulon 02 dan melakukan pemilihan responden sesuai dengan
kriteria inklusi dan eksklusi maka bisa masuk dalam responden penelitian.
Kriteria inklusi :
1. Siswa yang bersedia menjadi responden
2. Siswa ang memiliki kemmapuan membaca dan menulis
3. Siswa yang tinggal bersama orang tua
4. Siswa yang berada dikelas V dan VI SDN Gondanglegi Kulon 02
Kriteria Eksklusi :

1. Siswa tidak kooperatif

2. Siswa yang tidak hadir pada saat penelitian

13. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan

pribadi antara peneliti utama dengan subyek yang diteliti :
Dokter-Penderita  lain-lain ( Murid )
Guru-Murid
Majikan-Anak buah

14. Bila peneliti menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosa medisnya. Bila
menggunakan orang sehat jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Jawaban :
Responden penelitian ini adalah siswa kelas V dan VI SD. Semua
responden diminta untuk mengisi kursioner polaa suh orang tua dan
kecerdasan emosional.
15. Jelaskan pelaksanaan pengumpulan data selama penelitian, termasuk efek
samping dan komplikasi bila ada.
Jawaban :
Penelitian dilakukan setelah proposal disetujui oleh pembimbing
kemudian setelah mendapat ijin dari ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
William Booth Surabaya. Peneliti akan melakukan pencocokan data dengan
responden yang akan diteliti yaitu 55siswa. Karena peneliti menggunakan
teknik propotional stratified random sampling yaitu tehnik pengampilan
sampel pada populasi yang heterogen dan berstrata dengan mengambil
sampel tiap sub populasi yang jumlah anggotanya secara rata atau
sama.maka sampel yang akan diteliti dari populasi yang ada yaitu sebanyak
48 siswa. Kemudian peneliti akan melakukan pendekatan cross sectional
dan melakukan pemberian informed consent untuk mendapatkan persetujuan
bahwa bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. penelitian ini
dilakukan dengan pemberian kursioner pola asuh orang tua terhadap
kecerdasan emosional siswa. Kemudian setelah data terkumpul di
rekapitulasi untuk melihat hubungan pola asuh orang tua dengan
kecerdasan emosional anak. Efektifitas dinyatakan ada hubungan pola asuh
orang tua dengan kecerdasan emosional anak adalah anak memiliki
kecerdasan emosional yang tinggi.

16. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan
penderita). Bila pemberitahuan dan kesedian subyek bersifat lisan, atau bila
karena sesuatu hal penderita tidak dapat atau tidak perlu dimintakan
persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu. Pemberitahuan kepada
subyek dilakukan secara lisan dan surat persetujuan untuk dijadikan subyek
peneliti.
Jawaban :
Peneliti membagikan lembar kuesioner kepada. Peneliti melakukan
pendekatan atau pemberitahuan kepada subyek secara lisan. Setelah
melakukan pemberitahuan kepada subyek mengenai kriteria sampel yang
dapat menjadi responden, peneliti melakukan pemilihan yang dilakukan
secara rata pada kelas V dan VI. Dari hasil tersebut dapat dilihat angkanya
dan yang terpilih akan menjadi sampel. Setelah menjadi responden peneliti
 memberikan inform consent, apabila siswa menolak penelitian maka
peneliti tidak boleh memaksa untuk mengisi kuesioner.

Format inform consent : DILAMPIRKAN

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat
ganti rugi bila ada gejala efek samping? Berapa banyak.
Jawaban :
Penelitian ini tidak memeliki efek samping sehngga tidak ada yang ganti
rugi.

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek

diasuransikan?
Ya Tidak

19. Bila dipertengahan jalannya penelitian subyek penelitian mengundurkan

diri, maka apa resiko bagi subyek penelitian?
Ada (Bila ada Jelaskan) Tidak ada

Surabaya, 23 Februari
2022

Peneliti utama Koordinator /

penelaah

Caronna Paula Lembonai Pas

............................
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : .........................................

Ketua Komite Etik Penelitian

(........................................)

Catatan :
 INFORMED CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Kepada Yth.

Sdr/Sdri Calon Responden Penelitian

Di SDN Gondanglegi Kulon 02

Saya adalah mahasiswa Prodi S1 Keperawatan STIKES William

Booth Surabaya akan mengadakan penelitian sebagai syarat untuk
memperoleh gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep). Penelitian ini bertujuan
untuk menganalisis “Hubungan Pola Asuh Orang Terhadap Kecerdasan
Emosional Anak Kelas V dan VI SDN Gondanglegi Kulon 02”

Pada penelitian ini, peneliti akan mengukur tingkat Pola Asuh

Orang pada Kecerdasan Emosional menggunakan kuesioner. Anda akan

diminta untuk mengisi kuesioner yang telah disediakan peneliti sebanyak

dua kali kurang lebih sekitar 60 menit. Partisipasi saudara dalam penelitian

ini akan bermanfaat bagi peneliti , membawa dampak positif untuk

peningkatan perilaku pola auh orang tua secara maksimal dan peneliti akan

mengetahui hasil dari kecerdasan emosional anak untuk mencari hubungan.

Saya mengharapakan tanggapan atau jawaban yang saudara berikan

sesuai dengan yang terjadi pada saudara sendiri tanpa ada pengaruh atau

paksaan dari orang lain. Partisipasi saudara bersifat bebas dalam penelitian

ini, artinya saudara ikut atau tidak ikut tidak ada sanksi apapun. Jika

saudara bersedia menjadi responden silahkan untuk menanda tangani

lembar persetujuan yang telah disediakan.

Informasi atau keterangan yang saudara berikan akan terjamin

kerahasiaannya dan akan digunakan untuk kepentingan ini saja. Apabila

penelitian ini telah selesai, pernyataan saudara akan kami hanguskan.

Yang menjelaskan Yang dijelaskan

Caronna Paula Lembonai Pas

Nim. 2018.01.003
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED
CONSENT)
Judul :
HUBUNGAN POLA ASUH ORANG TUA TERHADAP KECERDASAN
EMOSIONAL ANAK KELAS V DAN VI SDN GONDANGLEGI KULON
02
OLEH :
Caronna Paula Lembonai Pas
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mahasiswa STIKES William
Booth Surabaya, saya akan melakukan penelitian sebagai salah satu kegiatan dan
menyelesaikan tugas akhir pendidikan di progam studi Keperawatan Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan William Booth Surabaya.
Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui apakah ada hubungan pola
asuh orang tua terhadap kecerdasan emosional anak kelas v dan vi sdn
gondanglegi kulon 02 yang beralamat di Kota Malang. Saya mengharapkan
partisipasi satanda udara/ i untuk bersedia menjadi responden untuk dilakukab
penelitian, hal ini akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan. Semua
data dalam hasil penelitian akan saya jamin kerahasiaannya.
Ketersediaan saudara/I dalam mengijinkan menjadi responden dalam
penelitian ini bersifat bebas dan tanpa paksaan. Jika bapak ibu bersedia
mengijinkan anaknya untuk menjadi responden penelitian, silakan mendatatangani
kolom dibawah ini.

Tanda tangan
Nama Inisial :
Tanggal :
No. Responden :