BAB 3

TINJAUAN KASUS
3.1 PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 22 september 2022 pukul 10.30 WIB,
diruang Dahlia RSKM dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
dokumentasi / rekam medis.

PENGUMPULAN DATA

a. Identitas pasien
Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Slombok
Nomer Rm : 113xxx
Tanggal MrS : 06 september 2022

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : nyeri pada kedua kaki dan panggul

2. Keluhan penakit saat ini : px mengatakan datang pada tangal 06

september 2022 pukul 14.00 berangkat ruang inap cempaka (ruang
observasi) dengan keluhan nyeri pada area perut dicempaka diberi
induksi dari pukul 05.00 sampai 11.00 namun tidak ada tanda
 kontraksi sehinga diambil tindakan operasi sc selama ±1 jam. Px
mengatakan ini kelahiran ke 2, dulu anak pertama lahir normal dan asi
eksklusif.
3. Keluhan penyakit dahulu :
4. Riwayat kesehatan keluarga : Hipertensi

3.1.1 Pemeriksaan Fisik

Observasi dan Pemeriksaan fisik ROS (Riview of system)

Keadaan umum: lemas, Tanda vital : TD: 100/66mmhg, N: 81 x/m, S: 36 C,

RR: 20x/m. kesadaran compos mentis

a) Breathing/ B1
Keluhan sesak, adanya batuk yang produktif, secret kental dengan jumlah 3
ml warna : kuning, ekspansi paru simetris, irama nafas: tidak teratur, dispnoe,
suara nafas ronchi dan wheezing, terpasang nasal canul: 4 lpm, ada retraksi
otot bantu napas, perkusi dada; redup.
Masalah keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
b) Blood /B2
Pasien tidak ada keluhan nyeri dada, irama jantung regular, suara jantung
normal (lub-lub), crt 3< detik, akral hangat, tidak ada pendarahan, sianosis
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
c) Brain/B3
Tidak ada keluhan pusing/vertigo, tidak ada gangguan pendengaran,
pandangan tidak ada gangguan ingetan, keasadran compos metis, gcs 456
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
d) Bladder/B4
Urine bersih, tidak ada keluhan nyeri BAK, tidak ada pendarahan,
menggunakan alat bantu kateter, produk urine 800 ml, berwana kuning
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
e) Bowel/B5
 Mukosa mulut lembab, mulut terlihat kotor dan berbau, gigi lengkap,
abdomen kembung, suara peristaltic: 15x/m, belum BAB terakir tanggal 18
september 2022. Diet lunak dengan jenis tinggi protein tinggi energy, nafsu
makan baik dengan 1 porsi dari RS habis, tidaka da mual dan muntah.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
f) Bone/B6
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, posisi pasien semi fowler, integeritas
baik, CRT <3 detik, pasien mersan lemastidak ada luka atau edema, aktivita
dibantu.
Masalah keperawatan : Keletihan
g) Personal Higiene: selama di RS 2x seka/ hari, tidak sikat gigi (warna gigi
kuning dan bau) , belum keramas dan memotong kuku.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri