LEMBAR KONSULTASI

Nama :

NIM :

Judul Kasus :

Ruangan :

Nama Pembimbing Akademik :

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Paraf Pembimbing

Akademik
 LEMBAR KONSULTASI

Nama :

NIM :

Judul Kasus :

Ruangan :

Nama Pembimbing Klinik :

No Hari/Tanggal Materi Bimbingan Paraf Pembimbing

Klinik
 FORMAT LAPORAN KASUS INDIVIDU

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN Tn/Ny... DENGAN GANGGUAN

SISTEM..... ( dengan diagnosa keperawatan prioritas.......)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Pendidikan
e. Pekerjaan
f. Agama
g. Suku/Bangsa
h. Alamat
i. Ruangan dirawat
j. Tanggal Masuk RS
k. No. Register
l. Diagnosa Medis
m. Dokter yang merawat

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama

b. Riwayat penyakit sekarang

c. Riwayat penyakit dahulu

d. Riwayat penyakit keluarga

e. Riwayat sosial
 3. Pemeriksaan Fisik
No Area Fisik Hasil pemeriksaan Analisa
1 Kepala

2 Mata

3 Telinga

4 Hidung

5 Mulut dan Gigi

6 Leher

7 Dada (Jantung & Paru)

8 Abdomen
9 Ekstremitas (Atas & Bawah)

10 Kulit

4. 11 Pola Gordon
Sebelum sakit dirumah Sesudah sakit di rs
a. Persepsi
terhadap kesehatan –
manajemen kesehatan

b. Pola aktivitas
dan latihan

c. Pola istirahat
dan tidur

d. Pola nutrisi
e. Pola eliminasi

f. Pola kognitif –
perceptual

g. Pola konsep
diri

h. Pola koping

i. Pola
seksualitas –
reproduksi

j. Pola peran –
hubungan

k. Pola Nilai
Kepercayaan
l. Pemeriksaan
Syaraf ( khusus Ruang
Syaraf)

B. PROSEDUR DIAGNOSTIK
No Hari/Tanggal Jenis Nilai Normal Analisa
Pemeriksaan
1

C. ANALISA DATA
Data Etiologi Problem
D. NURSING CARE PLAN
SDKI SLKI SIKI Rationale
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal SOAPIE Paraf
 F. DRUGS STUDY

Name Indications Contraindications Drug Adverse Nursing

of drug Mechanism Effects Considerations