STATUS PENDERITA

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK, KEPALA DAN LEHER
(THT-KL)

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA, HIDUNG, TENGGOROK KEPALA

DAN LEHER RSUD M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
BENGKULU
2021

1
 UNIVERSITAS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN
BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROK

STATUS PENDERITA

Nama Mahasiswa : Zainab Almuhdah

NIM : H1AP20032
Dokter Instruktur : dr. Afif Rahmawan, Sp.THT-KL
Tanggal : 17 September 2021

Identitas Penderita
Nama : An. G Umur : 3 Tahun
Status Poliklinik : THT Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Ada Alamat : Bengkulu

Anamnesis
Keluhan Utama : Anak belum bisa berbicara
Keluhan Tambahan : Batuk pilek sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien dibawa oleh orangtuanya dengan keluhan belum bisa bicara sampai usia 3
tahun. Pasien belum bisa mengeluarkan kata-kata hanya berupa ocehan “mam-mam”.
Ketika ingin sesuatu maka pasien bisa menunjuknya. Pasien juga tidak menoleh ketika
dipanggil atau ketika mendengar suara benda jatuh, kecuali suara yang sangat besar (misal
suara petasan dari jarak dekat). Hal ini disadari ibu pasien sejak usia anak 6 bulan dan saat
dibawa ke dokter spesialis THT didiagnosis speech delay. Riwayat keluar cairan berwarna
kuning dari kedua telinga pasien (+) saat usia 3 bulan. Riwayat ibu sakit batuk pilek
ketika hamil (+) dan mengonsumsi obat namun ibu pasien lupa nama obatnya. Riwayat
anak lahir cukup bulan (+). Riwayat kuning ketika lahir disangkal. Riwayat menangis
ketika lahir (+). Riwayat BBLR(-)

Penyakit yang pernah derita :

Pasien pernah mengalami keluar cairan berwarna kuning dari kedua telinga saat usia 3
bulan. Pasien tidak memiliki penyakit herediter. Riwayat alergi disangkal.

2
Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : IMT 18,7 normal
BB : 11 kg
Tekanan Darah : Tidak diperiksa Nadi : 104 kali/menit
Pernafasan : 22 kali/menit Suhu :36,70C
Jantung : Bising jantung tidak ada
Paru-paru : Rhonki dan wheezing tidak ada
Abdomen : Distensi abdomen tidak ada
Ekstremitas : Sianosis tidak ada, edema tidak ada

Status Lokalis
Telinga
I. Telinga Luar Kanan Kiri
Regio Retroaurikula
-Abses (-) (-)
-Sikatrik (-) (-)
-Pembengkakan (-) (-)
-Fistula (-) (-)
-Jaringan granulasi (-) (-)

Regio Zigomatikus
-Kista Brankial Klep (-) (-)
-Fistula (-) (-)
-Lobulus Aksesorius Tidak ada Tidak ada
benjolan benjolan
Aurikula
-Mikrotia (-) (-)
-Efusi perikondrium (-) (-)
-Keloid (-) (-)
-Nyeri tarik aurikula Tidak ada Tidak ada
-Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Meatus Akustikus Eksternus

-Lapang/sempit Lapang Lapang
-Oedema (-) (-)
-Hiperemis (-) (-)
-Pembengkakan (-) (-)
-Erosi (-) (-)
-Krusta (-) (-)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) (-) (-)
-Perdarahan (-) (-)
3
 -Bekuan darah (-) (-)
-Cerumen plug Sedikit pada 1/3 Sedikit pada
luar 1/3 luar
-Epithelial plug (-) (-)
-Jaringan granulasi (-) (-)
-Debris (-) (-)
-Banda asing (-) (-)
-Sagging (-) (-)
-Exostosis (-) (-)
II.Membran Timpani
-Warna (putih/suram/hiperemis/hematoma) Bening Bening
-Bentuk (oval/bulat) Intak Intak
-Pembuluh darah Normal Normal
-Refleks cahaya (+) (+)
-Retraksi Tidak ada Tidak ada
-Bulging Tidak ada Tidak ada
-Bulla Tidak ada Tidak ada
-Ruptur Tidak ada Tidak ada
-Perforasi (sentral/perifer/marginal/attic) Tidak ada Tidak ada
(kecil/besar/ subtotal/ total)
-Pulsasi (-) (-)
-Sekret (serous/ seromukus/ mukopus/ pus) (-) (-)
-Tulang pendengaran (-) (-)
-Kolesteatoma (-) (-)
-Polip (-) (-)
-Jaringan granulasi (-) (-)

Gambar Membran Timpani

III. Tes Khusus Kanan Kiri

1.Tes Garpu Tala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Scwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4
 2.Tes Audiometri Tidak Dilakukan Dilakukan
3. Tes BERA (Brain Evoked Response Dilakukan Dilakukan
Audiometry)

Audiogram

3.Tes Fungsi Tuba Kanan Kiri

-Tes Valsava Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tes Toynbee Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4.Tes Kalori Kanan Kiri

-Tes Kobrak Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung
I.Tes Fungsi Hidung Kanan Kiri
-Tes aliran udara Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tes penciuman
Teh Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tembakau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

II.Hidung Luar Kanan Kiri

-Dorsum nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
-Akar hidung Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
-Puncak Hidung Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
-Sisi hidung Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
-Ala nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
-Deformitas Tidak ada Tidak ada

5
-Hematoma Tidak ada Tidak ada
-Pembengkakan Tidak ada Tidak ada
-Krepitasi Tidak ada Tidak ada
-Hiperemis Tidak ada Tidak ada
-Erosi kulit Tidak ada Tidak ada
-Vulnus Tidak ada Tidak ada
-Ulkus Tidak ada Tidak ada
-Tumor Tidak ada Tidak ada
-Duktus nasolakrimalis (tersumbat/tidak Tidak tersumbat Tidak tersumbat
tersumbat)

III.Hidung Dalam Kanan Kiri

1. Rinoskopi Anterior
a.Vestibulum nasi
-Sikatrik (-) (-)
-Stenosis (-) (-)
-Atresia (-) (-)
-Furunkel (-) (-)
-Krusta (-) (-)
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) (-) (-)
b.Kolumela
-Utuh/tidak utuh Utuh Utuh
-Sikatrik (-) (-)
-Ulkus (-) (-)
c. Kavum nasi
-Luasnya (lapang/cukup/sempit) Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) serous serous
-Krusta (-) (-)
-Bekuan darah (-) (-)
-Perdarahan (-) (-)
-Benda asing (-) (-)
-Rinolit (-) (-)
-Polip (-) (-)
-Tumor (-) (-)
d. Konka Inferior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) licin licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Hiperemis Hiperemis
-Tumor (-) (-)

e. Konka media
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) licin licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Hiperemis Hiperemis
-Tumor (-) (-)

f.Konka superior
-Mukosa (erutopi/ hipertropi/atropi) Tidak tampak Tidak tampak
(basah/kering) dengan rinoskopi dengan rinoskopi
(licin/tak licin) anterior anterior
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide)
6
 -Tumor

g. Meatus Medius
-Lapang/ sempit Lapang Lapang
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) serous serous
-Polip (-) (-)
-Tumor (-) (-)

h. Meatus inferior
-Lapang/ sempit Tidak tampak Tidak tampak
-Sekret (serous/seromukus/mukopus/pus) dengan rinoskopi dengan rinoskopi
-Polip anterior anterior
-Tumor

i. Septum Nasi
-Mukosa (eutropi/ hipertropi/atropi) Eutropi Eutropi
(basah/kering) Basah Basah
(licin/tak licin) licin licin
-Warna (merah muda/hiperemis/pucat/livide) Hiperemis Hiperemis
-Tumor (-) (-)
-Deviasi (ringan/sedang/berat) (-) (-)
(kanan/kiri) (-) (-)
(superior/inferior) (-) (-)
(anterior/posterior) (-) (-)
(bentuk C/bentuk S) (-) (-)
-Krista (-) (-)
-Spina (-) (-)
-Abses (-) (-)
-Hematoma (-) (-)
-Perforasi (-) (-)
-Erosi septum anterior (-) (-)

Gambar Dinding Lateral Hidung Dalam

7
 Kanan Kiri
Gambar Hidung Dalam Potongan Frontal

Kanan Kiri

2.Rinoskopi Posterior Kanan Kiri

-Postnasal drip Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Mukosa (licin/tak licin) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(merah muda/hiperemis) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Adenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Koana (sempit/lapang) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Fossa Russenmullery (tumor/tidak) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Torus tobarius (licin/tak licin) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Muara tuba (tertutup/terbuka) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(sekret/tidak) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gambar Hidung Bagian Posterior

8
 IV.Pemeriksaan Sinus Paranasal Kanan Kiri
-Nyeri tekan/ketok Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-infraorbitalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-frontalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-kantus medialis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Pembengkakan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Transiluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-regio infraorbitalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-regio palatum durum Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tenggorok
I.Rongga Mulut
-Lidah (hiperemis/udem/ulkus/fissura)
(mikroglosia/makroglosia)
(leukoplakia/gumma)
(papilloma/kista/ulkus)
-Gusi (hiperemis/udem/ulkus)
-Bukal (hiperemis/udem)
(vesikel/ulkus/mukokel)
-Palatum durum (utuh/terbelah/fistel)
(hiperemis/ulkus)
(pembengkakan/abses/tumor)
(rata/tonus palatinus)
-Kelenjar ludah (pembengkakan/litiasis)
(striktur/ranula)
-Gigi geligi (mikrodontia/makrodontia)
(anodontia/supernumeri)
(kalkulus/karies)
Kanan Kiri
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Utuh Utuh
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

II.Faring Kanan Kiri

9
 -Palatum molle (hiperemis/udem/asimetris/ulkus) Tidak hiperemis Tidak hiperemis
-Uvula (udem/asimetris/bifida/elongating) Simetris Simetris
-Pilar anterior (hiperemis/udem/perlengketan) Tidak hiperemis Tidak hiperemis
(pembengkakan/ulkus) Tidak ada bengkak Tidak ada bengkak
-Pilar posterior (hiperemis/udem/perlengketan) Tidak hiperemis Tidak hiperemis
(pembengkakan/ulkus) Tidak ada bengkak Tidak ada bengkak
-Dinding belakang faring (hiperemis/udem) Tidak hiperemis Tidak hiperemis
(granuler/ulkus) Tidak ada Tidak ada
(secret/membran) Tidak ada Tidak ada
-Lateral band (menebal/tidak) Tidak menebal Tidak menebal
-Tonsil Palatina (derajat pembesaran) T1 T1
(permukaan rata/tidak) Rata Rata
(konsistensi kenyal/tidak) Kenyal Kenyal
(lekat/tidak) Lekat Lekat
(kripta lebar/tidak) Kripta (-) Kripta (-)
(dentritus/membran) Detritus (-) Detritus (-)
(hiperemis/udem) Tidak hiperemis Tidak hiperemis
(ulkus/tumor) Tidak ada Tidak ada

Gambar rongga mulut dan faring

Rumus gigi-geligi

10
 III.Laring Kanan Kiri
1.Laringoskopi tidak langsung (indirect) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Dasar lidah (tumor/kista) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Tonsila lingualis (eutropi/hipertropi)
-Valekula (benda asing/tumor) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Fosa piriformis (benda asing/tumor) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Epiglotis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(hiperemis/udem/ulkus/membran) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Aritenoid Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(hiperemis/udem/ulkus/membran) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Pita suara (hiperemis/udem/menebal) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(nodul/polip/tumor) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
(gerak simetris/asimetris) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Pita suara palsu (hiperemis/udem) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Rima glottis (lapang/sempit) Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-Trakea
2.Laringoskopi langsung (direct) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Gambar laring (laringoskopi tidak langsung)

Pemeriksaan Laboratorium (Tidak ada dilakukan pemeriksaan)

11
-Darah :
-Urine :
-Feces :

-Mikrobiologi (kultur dan tes resistensi) (Tidak ada dilakukan pemeriksaan)

o Sekret telinga
o Sekret hidung/sinus
o Pharyngeal swab

-Tes alergi (prick test)

Pemeriksaan Radiologik
-Foto mastoid (posisi Stenvert/posisi Schuller) (tidak dilakukan)
-Foto sinus paranasal (posisi AP/posisi lateral/posisi Water) (tidak dilakukan)
-Foto toraks
Tidak dilakukan

Diagnosa banding
Autism
ADHD

Diagnosa kerja
Speech Delay + Common Cold

Pengobatan
I. Istirahat (bed rest)
II. Diet
III. Medikamentosa
a.Lokal
(-)
b.Sistemik
-Kausatif : Ciprofloxacin 110mg 2x1 sehari p.o.
-Simptomatis : Ambroxol 15 mg 1x1 sehari p.o.
IV. Operatif
(-)
V. Nasihat
Sebelum dilakukan tes BERA, maka batuk pilek pasien harus sembuh dulu.
R/ Pakai ABD

12
 R/ Rehabilitasi Medik
-Terapi Mendengar
-Terapi Wicara

VI. Pemeriksaan Anjuran

 Memeriksa kemungkinan alergi
Tidak ada

VII. Prognosis
Quo Ad Vitam : ad malam
Quo Ad Functionam : dubia ad malam
Quo Ad Sanationam : dubia ad malam

13