STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palu Barat
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penglihatan Kabur

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang pasien perempuan berusia 61 tahun datang ke Klinik Mata SMEC Palu dengan
keluhan penglihatan kabur pada mata kiri yang di rasakan sejak + 3 bulan yang lalu. Pasien
mengeluhkan penglihatan seperti berkabut, semakin lama mata sebelah kiri dirasakan
semakin kabur, untuk penglihatan mata kanan masih bisa melihat dengan jelas. Penglihatan
kabur dirasakan secara terus menerus sepanjang hari. Gatal (-), mata merah (-), nyeri (-),
mata berair (-), keluar kotoran pada mata (-), penglihatan ganda (-).

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya : (-)

Riwayat Penyakit Lain : (-)

Riwayat Trauma : (-)

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah :120/80 mmHg
- Nadi :88 x/menit
- Pernapasan :19 x/menit
- Suhu : 36,7 oC

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 20/200 20/400
- Koreksi Tetap Tetap
- Addisi +2.25 +2.25
- Distansia pupil Plano Plano
- Kacamata lama Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Inspeksi:
Kedudukan bola mata Sejajar Sejajar
- Eksoftalmus - -
- Endoftalmus - -
- Deviasi - -
- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Supra silia
- Warna Hitam Hitam
- Letak Mengarah Keluar Mengarah Keluar

Palpebra superior dan

inferior
- Edema (-) (-)
- Nyeri tekan (-) (-)
- Ektropion (-) (-)
- Entropion (-) (-)
- Trikiasis (-) (-)
- Sikatrik (-) (-)
- Ptosis (-) (-)
- Pus (-) (-)
- Hiperemis (-) (-)
- Pembekakan (-) (-)

Konjungtiva tarsal superior

dan inferior
- Hiperemis (-) (-)
- Sikatriks (-) (-)

Konjungtiva Bulbi
- Sekret (-) (-)
- Injeksi konjungtiva (-) (-)
- Injeksi siliar (-) (-)
- Injeksi episklera (-) (-)

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Hiperemis (-) (-)

- Perdarahan (-) (-)
subkonjungtiva
- Pterigium (-) (-)
- Nodul (-) (-)

Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal Normal Normal

Sklera
- Warna Putih Putih

Kornea
- Kejernihan Jernih Jernih
- Permukaan Licin Licin
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (-) (-)
- Edema (-) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Normal Normal
- Kejernihan Jernih Jernih
- Hipopion (-) (-)
- Hifema (-) (-)

Iris
- Warna Cokelat Cokelat
- kripte (+) (+)
- Sinekia (-) (-)

Pupil
- Letak Sentral Sentral
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran + 3 cm + 3 cm
- Refleks cahaya + +
langsung
- Refleks cahaya tak + +
langsung
Lensa
- Kejernihan Hitam, Jernih Keruh

Palpasi
- Nyeri tekan (-) (-)
- Massa tumor (-) (-)
- Tensi okuli (-) (-)

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Lapang pandang Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

- Tes konfrontasi Pemeriksaan Pemeriksaan

Tes buta warna Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Pemeriksaan Pemeriksaan
Oftalmoskopi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Pemeriksaan Pemeriksaan
TIO 17.0 mmHg 19.0 mmHg

Slit lamp
- Palpebra inferior Normal Normal
- Silia Hitam Hitam
- Konjungtiva Normal Normal
Jernih Jernih
- Kornea
Normal Normal
- Camera oculi
anterior
- Iris Cokelat, Kripta (+) Cokelat, Kripta (+)
- Pupil Bulat, Sentral Bulat, Sentral
- Lensa Hitam Keruh

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Slit Lamp

Pada OS terdapat kelainan yaitu tampak keruh kekuning-kuningan pada lensa

V. RESUME
Seorang pasien perempuan berusia 61 tahun datang ke Klinik Mata SMEC Palu dengan
keluhan pada oculi sinistra penglihatan kabur (+) sejak + 3 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan visus VOD 20/200 & VOS 20/400. Pada saat dilakukan
pemeriksaan menggunakan Slit Lamp terdapat kelainan yaitu tampak kekeruhan pada lensa
oculi sinistra.

VI. DIAGNOSIS

- OS Katarak Senilis

VII. PENATALAKSANAAN

- Lyteers ED 4 dd 1 gtt OS

VIII. ANJURAN

- Pro OS Phaco IOL

5
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad Bonam

Quo ad fungtionam : ad Bonam
Quo ad sanationam : ad Bonam

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

(dr. Neni K. Parimo, Sp. M) (Agung Septanto)