Identitas Pasien

Nama Lengkap : DA
Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 24 Desember 1964
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2019
ANAMNESIS
Keluhan utama :
mata kanan dan kiri terasa pegal sejak 1 bulan yang lalu
Keluhan tambahan :
Pengelihatan terasa kabur, kepala pusing, mata cepat lelah
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke Poli Mata RSMP dengan keluhan mata kanan dan kiri terasa pegal
sejak 1 bulan yang lalu. keluhan dirasakan sudah sejak 10 tahun yang lalu dan
diperberat sejak 1 bulan yang lalu. keluhan juga disertai dengan mata mudah lelah saat
melihat dekat dan melihat jauh serta kepala sering pusing. os juga mengeluhkan
pandangannya kabur saat melihat jauh dan dekat sehingga os harus mengenakan
kacamata.
• Melihat kabut atau asap (-), mata merah (-), mual muntah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
R/
• Hipertensi (-)
• DM (-)
• Alergi (-)
• Asma (-)
• Trauma pada mata (-)
• Penyakit mata lainnya (+)
• Riwayat Menggunakan Kacamata (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
R/Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien.
Pemeriksaan Fisik
- Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital -
- Tekanan Darah: 110/70 mmHg
- Nadi : 89 x/menit
- Laju Napas : 20 x/ menit
- Suhu : 36,7oC
 OD OS

Visus Perbaikan dengan Pinhole

OD : 20/50 OD : 20/30
OS : 20/80 OS : 20/30

TIO OD: 7/7,5 = 18,5mmHg

TIO OS: 6/7,5 = 21,9mmHg

Kedudukan Bolamata
OD : Ortoforia
OS : Ortoforia
Palpebrae OD OS
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
Punctum Lakrimalis OD OS
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
Konjungtiva Tarsal Superior OD OS
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
Konjungtiva Tarsalis Inferior OD OS
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Konjungtiva Bulbi OD OS
Kemosis (-) (-)

Pterigium (-) (-)

Pinguekula (-) (-)

Flikten (-) (-)

Simblefaron (-) (-)

Injeksi konjungtiva (-) (-)

Injeksi siliar (-) (-)

Injeksi episklera (-) (-)

Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)

Kornea OD OS
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Limbus kornea OD OS
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Sklera OD OS
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
Kamera Okuli Anterior OD OS
Kedalaman Normal Normal
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
Iris OD OS
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)

Sinekia posterior (-) (-)

Sinekia anterior (-) (-)

Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
Pupil OD OS
Bentuk (-) (-)

Besar 3 mm 3 mm

Regularitas Baik Baik

Isokoria Isokor Isokor

Letak Normal Normal

Refleks cahaya langsung + +

Seklusio pupil (-) (-)

Oklusi pupil (-) (-)

Leukokoria (-) (-)

Lensa OD OS
Kejernihan jernih jernih

Shadow test (-) (-)

Refleks kaca (-) (-)

Luksasi (-) (-)

Subluksasi (-) (-)

Pseudofakia (-) (-)

Afakia (-) (-)

Funduskopi (Tidak dilakukan)
Refleks fundus

Papil

- warna papil

- bentuk

- batas

Retina

- warna

- perdarahan

- eksudat

Makula lutea
Pemeriksaan
Trial Lens
Visus OD : 20/50
dikoreksi dengan pinhole : 20/30 (kemajuan +)
dikoreksi dengan spheris + 0,75 : 20/30 (salah 1)

Visus OS : 20/80
dikoreksi dengan pinhole : 20/30 (kemajuan +)
dikoreksi dengan spheris +1,25 = 20/30
Pupil Distance : 63cm

Uji kartu baca dekat

Adisi S+2,75 : bisa terbaca (+)

Uji Konfrontasi : Normal

Daftar Masalah:
1. Terasa Pegal pada mata kanan dan kiri
2. Pengelihatan terasa kabur jauh dan dekat

Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Kelainan Refraksi (Hipermetropi & Presbiopi) ODS
2. Hipertensi Oculi Sinistra
3. Glaucoma kronis
4. katarak
Tatalaksana

Medikamentosa:

1. Timolol 0,5%, 2x1 tetes /hari

Non medikamentosa:

1. Menggunakan kacamata saat beraktivitas dan menggunakan kacamata yang baru

2. Rutin menggunakan obat dan kontrol pengobatan

TERIMA KASIH.