UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Ruang : -

Umur : Kelas : -

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Dokter yang Merawat :

Dokter Muda :

Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

1. Riwayat Penyakit Sekarang

1
 2

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Nama : Ruang : -
PEMERIKSAAN FISIK
Umur : Kelas : -
 3

Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital :
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Laju Napas :
- Suhu :

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus
2. Tekanan Intra Okuler
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas
Bawah
Temporal
Temporal atas
Temporal bawah
Nasal
Nasal atas
Nasal bawah
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
 4

Edema (-) (-)

Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
 5

Keratik presipitat (-) (-)

Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman
Kejernihan
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna
Gambaran radier
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk
Besar
Regularitas
Isokoria
Letak
Refleks cahaya langsung (-) (-)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
 6

Luksasi (-) (-)

Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : Kelas : -
 7

Daftar Masalah:

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Nama : Ruang : -
RENCANA PENGELOLAAN
Umur : Kelas : -
 8

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing:

Tanggal :

Tanda tangan,

( )