UNIT PENYAKIT MATA RSUD PALEMBANG BARI

ANAMNESIS Nama : Budi Ruang : -

Umur : 9 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Budi Ageng Panca

Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 05-12-2012
Umur : 9 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Panca Usaha no.56 Palembang

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)

Dokter yang Merawat : dr. Septiani Nadra Indawaty, Sp.M

Dokter Muda : Siti Sabrina

Tanggal Pemeriksaan : 01 November 2021

Keluhan Utama : Mata kiri keluar darah

Keluhan Tambahan : Mata perih, berair, sulit membuka mata

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Palembang Bari dengan keluhan mata kiri keluar
darah kurang lebih 2 jam yang lalu sebelum pasien dibawa kerumah sakit karena
terkena cakaran kucing. Pasien juga mengeluh mata terasa perih, terus berair dan
sulit membuka mata. Keluhan mata kabur disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kencing manis (-)

1
 2

Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat penggunaan kacamata (-)
Riwayat operasi mata (-)
Riwayat trauma pada mata (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penggunaan kacamata disangkal
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga disangkal

Nama : Budi Ruang : -

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 9 tahun Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 87x/menit
- Laju Napas : 20x/menit
- Suhu : 37,0°C

Status Oftalmologis

OD OS

1. Laserasi Konjungtiva
bulbi
1
2. Injeksi silier dan injeksi
konjungtiva

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/20 20/20
2. Tekanan Intra Okuler Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 3

3. Kedudukan Bola Mata

Posisi Orthoforia Orthoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)

7. Konjungtiva Tarsal Superior

Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
 4

9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (+)
Injeksi siliar (-) (+)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (+)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)

14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
 5

Sinekia posterior (-) (-)

Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ±3mm ±3mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor Isokor
Letak Central Central
Refleks cahaya langsung (-) (-)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Papil
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- warna papil
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- bentuk
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- batas
pemeriksaan pemeriksaan
Retina
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- warna
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- perdarahan
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- eksudat
pemeriksaan pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Makula lutea
pemeriksaan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang:
Perencanaan pemeriksaan penunjang : Gonioskopi, X-Ray, CT-scan

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Budi Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 11 tahun Kelas : -
 6

Daftar Masalah:
Pasien datang ke RSUD Palembang Bari dengan keluhan mata kiri keluar
darah kurang lebih 2 jam yang lalu sebelum pasien dibawa kerumah sakit karena
terkena cakaran kucing. Pasien juga mengeluh mata terasa perih, terus berair dan
sulit membuka mata. Keluhan mata kabur disangkal.
Dari hasil Pemeriksaan oftalmologi didapatkan, pada inspeksi konjungtiva
bulbi tampak laserasi di arah temporal ke medial ukuran 1 cm horizontal, injeksi
siliar (-/+), injeksi konjugtiva (-/+), perdarah subkonjungtiva (-/+), kornea jernih
(+/+), kripta iris (-/-), pupil isokor, RAPD (-/-), RCL (-/-), RCTL (-/-), lensa keruh
(-/-), shadow test (-/-).

Kemungkinan Penyebab Masalah :

OS Laserasi Konjungtiva Bulbi ec Cakaran Kucing

Nama : Budi Ruang : -

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 9 tahun Kelas : -
1. Observasi luka
 Pembersihan bola mata yang trauma dengan larutan fisiologis (NaCL
0,9%)
2. Pemberian antibiotik
 Antibiotik sistemik : ciprofloxasin 3x 500mg selama 5 hari (BB anak
32kg)
 Antibiotik dan antiinflamasi local tetes mata : pemberian kombinasi
Dexamethasone Neomycin sulphate dan Polymyxin B sulphate (xitrol)
4x1 tetes
 Pemberian analgetik: Asam mefenamat 3x500 mg
3. Non medikamentosa berupa edukasi : Menjaga higenitas mata

Nama dan tanda tangan dokter muda : Siti Sabrina

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Septiani Nadra Indawaty, Sp.M

Dokter Pembimbing : dr. Septiani Nadra Indawaty, Sp.M

Tanggal : 02 November 2021

 7

Tanda tangan,

( Siti Sabrina )