UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Ny Musliah Ruang : Poli Mata

Umur : 73 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Musliah Binti M Sugianto

Tempat dan Tanggal Lahir : 31 Desember 1942
Umur : 73 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Iibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sentosa, Lorong Sangil No. 482. RT 11 RW 03
Kelurahan Sentosa, Palembang.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SD

Dokter yang Merawat : dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M

Dokter Muda : Purry Ayu Ovillia, S.Ked

Tanggal Pemeriksaan : 22 Desember 2015

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh mata kanan dan kiri terasa kabur ± 1 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan :

Penglihatan kedua mata seperti melihat binatang kecil, mata berair, dan silau ± 1
minggu yang lalu.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan dan kiri kabur seperti melihat
binatang kecil di depan mata, keluhan tersebut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan kadang-kadang disertai dengan mata berair, dan silau jika melihat sinar
lampu. Mata merah dan nyeri disangkal. Pandangan seperti melihat terowongan
disangkal, penglihatan ganda disangkal, mata perih disangkal, mata terasa seperti ada
yang mengganjal disangkal. Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata
sebelumnya. Pasien kemudian berobat ke poli mata RSMP.

15
 16

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Operasi Katarak OS ± 1 tahun yang lalu.

 Riwayat trauma pada mata disangkal.
 Riwayat Hipertensi ada terkontrol sejak ±3 tahun yang lalu.
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat ada anggota yang memiliki keluhan yang sama seperti yang pasien
keluhkan disangkal.
 Riwayat Hipertensi dalam keluarga ada ayah dan ibu pasien.
 Riwayat Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal.

Nama : Ny. Musliah Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 73 tahun Kelas : -
 17

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 78x/m
- Laju Napas : 21x/m
- Suhu : 34,9 ºC

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 20/100 , Ph (20/70) 20/50, Ph (20/30)
2. Tekanan Intra Okuler 8/7,5 (15,6 mmHg) 7/7,5 (18,5 mmHg)
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas (+) Baik (+) Baik
Bawah (+) Baik (+) Baik
Temporal (+) Baik (+) Baik
Temporal atas (+) Baik (+) Baik
Temporal bawah (+) Baik (+) Baik
Nasal (+) Baik (+) Baik
Nasal atas (+) Baik (+) Baik
Nasal bawah (+) Baik (+) Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
 18

Hematom (-) (-)

Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (+) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan jernih jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
 19

Flikten (-) (-)

Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dalam Dangkal
Kejernihan Keruh sebagian Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ± 3 mm ± 3 mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria (+) (+)
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Keruh sebagian Jernih
Shadow test (+) (-)
 20

Refleks kaca (-) (+)

Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (+)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus (+) (+)
Papil
- warna papil Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- bentuk Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- batas Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Retina
- warna Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- perdarahan Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
- eksudat Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai
Makula lutea Tidak bisa dinilai Tidak bisa dinilai

Pemeriksaan Rutin :
• Pemeriksaan Visus :

VOD : 20/100 Ph : 20/70

 21

VOS : 20/50 Ph : 20/30

• Tonometri :

OD : 8/7,5 (15,6 mmHg)

OS : 7/7,5 (18,5 mmHg)

• Pemeriksaan Shadow test à OD : Shadow tes (+)

OS : Shadow tes (-)

• Pemeriksaan Slit lamp setelah ditetesi midriatikum :

OD : Konjungtiva hiperemis (-) injeksi siliar (-) injeksi konjungtiva (-) kornea
jernih, BMD dalam, pupil bulat, sentral, refleks cahaya (+), lensa keruh
(sebagian).

• Pemeriksaan Funduskopi : refleks fundus (+), papil, retina, makula lutea (tidak
bisa dinilai)

Ajuran untuk dilakukan :

1. USG  Bertujuan untuk memberikan gambaran kondisi mata bagian

dalam, memastikan tidak ada ablatio retina, kekeruhan yang tidak sesuai dengan
tajam penglihatan dan sebagai persiapan untuk pembedahan katarak.
2. Biometri  Bertujuan untuk mengukur panjang sumbu bola mata,
kelengkungan kornea, dan kedalaman bilik mata depan, sehingga di dapatkan
ukuran lensa intra okuler yang akan ditanam dalam bola mata.
3. Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin (hemoglobin, trombosit,
leukosit, LED), kimia darah (Gula darah sewaktu)

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ny. Musliah Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 73 tahun Kelas : -

Pasien mengeluh penglihatan pada mata kanan dan kiri kabur seperti melihat
binatang kecil di depan mata, keluhan tersebut dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
 22

Keluhan kadang-kadang disertai dengan mata berair, dan silau jika melihat sinar
lampu. Mata merah dan nyeri disangkal. Pandangan seperti melihat terowongan
disangkal, penglihatan ganda disangkal, mata perih disangkal, mata terasa seperti ada
yang mengganjal disangkal. Pasien mengaku belum pernah menggunakan kacamata
sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada .
Riwayat penyakit hipertensi ada, ± 3 tahun yang lalu pasien minum obat teratur,
Riwayat operasi katarak pada mata kiri ± 1 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 20/100 Ph : 20/70, COA dalam,
lensa keruh sebagian, shadow test positif . Pemeriksaan visus pada VOS : 20/50, Ph
20/30, COA dangkal, lensa jernih, refleks kaca (+) .

Daftar Masalah:

a. Mata kanan dan kiri kabur, penglihatan seperti melihat binatang kecil di depan
mata, mata berair, dan silau.
b. Visus :
VOD : 20/100, Ph : 20/70 , VOS : 20/50, Ph : 20/30
c. COA :
OD : dalam , OS : dangkal
d. Lensa :
OD : keruh sebagian , OS : jernih, refleks kaca (+), shadow test OD (+)

Kemungkinan Penyebab Masalah :

OD : Katarak Senilis Imatur
OS : Pseudofakia

Prognosis :
Qua ad vitam : Bonam
Qua ad fungsionam : Bonam

Nama : Ny. Musliah Ruang : Poli Mata

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 73 tahun Kelas : -
1. Medikamentosa :
Kalium Iodida (Cendo Caterelent fls 3x1 hari ODS setiap 6 jam )
Suplemen (Vitamin C tablet 1 x 500 mg intraoral)
 23

2. Edukasi :
a. Informasi kepada pasien bahwa penglihatannya akan semakin mengalami
kemunduran sebagai tanda maturitas dari katarak yang ada.
b. Informasi bahwa saat kataraknya telah matur maka akan segera dilakukan
tindakan operasi
c. Kontrol rutin minimal 1 bulan sekali untuk melihat maturitas katarak dan
kemungkinan penyulit yang ditimbulkan
d. Rencana ECCE atau ECCE + IOL pada OS setelah katarak menjadi matur.
e. Konsul penyakit dalam

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Purry Ayu Ovillia, S.Ked

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M

Dokter Pembimbing: dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M
Tanggal : 22 Desember 2015

Tanda tangan,

(dr. Hj. Hasmeinah, Sp. M)