UNIT PENYAKIT MATA RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ANAMNESIS Nama : Ahmad deni Ruang : -

Umur : 46 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Tn. Ahmad Deni

Tempat dan Tanggal Lahir : Penyandingan, 10 Mei 1976
Umur : 46 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang tambal ban
Alamat : Kertapati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP

Dokter yang Merawat : dr. Hasmeinah, Sp.M

Dokter Muda : Tasya Dwinur Shafira

Tanggal Pemeriksaan : 18 Oktober 2022

Keluhan Utama :
Mata kanan terasa kabur seperti melihat asap sejak 5 tahun yang lalu, kemudian
seiring berjalannya waktu di ikuti juga mata kabur pada sebelah kiri sejak 1 tahun
yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Pandangan kabur terjadi secara perlahan-lahan, terdapat juga keluhan merasa silau
jika ditempat yang terang, dan pasien merasa lebih nyaman ditempat yang teduh.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSMP dengan keluhan penglihatan kabur pada mata
kanan sejak 5 tahun yang lalu, kemudian seiring berjalannya waktu di ikuti juga
mata kabur pada sebelah kiri sejak 1 tahun yang lalu. penglihatan kabur
dirasakan perlahan lahan yang semakin lama semakin memberat. Keluhan mata
gatal (-/-), halo sign (-/-), nyeri pada kepala (-), nyeri pada bola mata (-/-), mata
merah (-/-), mata berair (-/-), sekret pada mata (-/-), pandangan seperti melihat
trowongan (-/-), mata mengganjal (-/-), riwayat operasi mata (-/-). Pasien tidak
memiliki Riwayat hipertensi dan diabetes melitus.

1
 2

2. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat hipertensi (-)

• Riwayat diabetes melitus (-)
• Riwayat operasi mata (-)
• Riwayat memakai kacamata baca (+)
• Riwayat alergi (-)
• Penyakit mata lainnya (-)
• Riwayat pemakaian obat-obatan (-)
• trauma pada mata (-)

3. Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat katarak (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat DM (+) bapak
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat operasi mata (-)
 3

Nama : Ahmad Deni Ruang : -

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 46 tahun Kelas : -

Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 75x/menit
- Laju Napas : 18x/menit
- Suhu : 36,8 C

Status Oftalmologis

OD OS

Keruh Keruh

Pemeriksaan OD OS
1. Visus 2/60 20/100 PH 2/100
2. Tekanan Intra Okuler 10/7,5 9/7,5
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi orthoforia Orthoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Temporal Baik Baik
Temporal atas Baik Baik
Temporal bawah Baik Baik
Nasal Baik Baik
Nasal atas Baik Baik
Nasal bawah Baik Baik
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
 4

Ulkus (-) (-)

Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (-) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
 5

Nebula (-) (-)

Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak diperiksa Tidak diperiksa
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat Coklat
Gambaran radier Jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Bulat Bulat
Besar ± 3 mm ± 3 mm
Regularitas Reguler Reguler
Isokoria Isokor
Letak Central Central
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Keruh Keruh
Shadow test (-) (-)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
 6

Subluksasi (-) (-)

Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi
Refleks fundus cemerlang Tidak diperiksa
Papil Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- warna papil Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- bentuk Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- batas Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- warna Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- perdarahan Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- eksudat Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Makula lutea Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang:
Tonometri
TOD : 10
TOS : 9

Funduskopi
Dilakukan medriasis pupil dengan medriatikum dilanjutkan dengan pemeriksaan
funduskopi
 7

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : Kelas : -
Daftar Masalah:
 Mata kanan terasa kabur seperti melihat asap sejak 5 tahun yang lalu,
kemudian seiring berjalannya waktu di ikuti juga mata kabur pada sebelah kiri
sejak 1 tahun yang lalu.
 Pandangan kabur terjadi secara perlahan-lahan, terdapat juga keluhan merasa
silau jika ditempat yang terang, dan pasien merasa lebih nyaman ditempat
yang teduh.
 VOD : 2/60
VOS : 20/100 PH 20/100
Lensa ODS Keruh
Shadow test (+) ODS

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Katarak presenil Imatur ODS

Nama : Ahmad Ruang : -

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 46 tahun Kelas : -
Tatalaksana :
Non Medikamentosa :
 Edukasi ke pasien mengenai penyakit katarak yaitu definisi, faktor resiko,
komplikasi dan prognosis.
 Edukasi juga cara menggunakan obat yang diberikan dan obat yang diberikan
juga tidak dapat menyembuhkan katarak tetapi hanya menghambat
progresifitas katarak
 Edukasi pasien agar mata tidak langsung terkena sinar matahari dengan
menganjurkan menggunakan kacamata dan payung.
 Edukasi pasien untuk kontrol rutin ke dokter spesialis mata setiap sebulan
sekali untuk melihat progresifitas dari katarak yang dialami
 Edukasi bagaimana tatalaksana yang akan dilakukan yaitu pembedahan
dengan mengedukasi pasien bagaimana tata cara operasi yang akan dilakukan
 Edukasi pasien bahwa apabila tidak di operasi akan terjadi komplikasi yang
tidak diinginkan
Medikamentosa :
 Kalium iodide 5 mg 3x1 (satu tetes)
 8

Prognosis :
OD
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
OS

Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Nama dan tanda tangan dokter muda : Tasya Dwinur Shafira

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. Hasmeinah, Sp.M

Dokter Pembimbing: dr. Hasmeinah, Sp.M

Tanggal : 18 oktober 2022

Tanda tangan,

( )