Laporan Jaga

Oleh :

M.Abdillah & Rizal Palero

Pembimbing :

dr. Septiani Nandra Indawaty, Sp. M

 IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Efendi

Tempat dan Tanggal Lahir : 02 Agustus 1964
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Kelopak mata kanan bawah robek

Keluhan tambahan :
Daerah pipi dan sekitar kelopak mata bawah kanan terasa nyeri
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Bari dengan keluhan kelopak mata kanan bawah robek
akibat kecelakaan lalu lintas ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada saat kecalakaan pa
sien sadar. Penglihatan mata kanan menjadi lebih kabur dari sebelumnya sejak sesudah k
ecelakaan. Sebelum ke IGD RSUD Bari, kelopak mata kanan bawah sudah dijahit terlebih d
ahulu di Puskesmas Talang . Menurut pasien, kelopak mata kanan bawah terasa nyeri, mata
terasa berair – air atau mengeluarkan air mata yang berlebihan. Keluhan lain seperti, mata
terasa mengganjal (-), pengelihatan berawan (-), pengelihatan silau (-), mual (-), muntah (-)
dan batuk pilek (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
R/ Keluhan serupa sebelumnya (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
R/ Keluhan sama (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik
- Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital -
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 84 x/menit
- Laju Napas : 20 x/ menit
- Suhu : 36,5ºC
OD OS
Visus OD OS
OD : 6/12
OS : 6/7.5

TIO (-)

Kedudukan Bolamata
OD : Ortoforia
OS : Ortoforia
Palpebrae OD OS
Hematom (+) (-)
Edema (+) (-)
Hiperemis (+) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Ektropion (-) (-)

Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
Punctum Lakrimalis OD OS
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
Konjungtiva Tarsal Superior OD OS
Edema (+) (-)
Hiperemis (+) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
Konjungtiva Tarsalis Inferior OD OS
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Konjungtiva Bulbi OD OS
Kemosis (-) (-)

Pterigium (-) (-)

Pinguekula (-) (-)

Flikten (-) (-)

Simblefaron (-) (-)

Injeksi konjungtiva (+) (-)

Injeksi siliar (-) (-)

Injeksi episklera (-) (-)

Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)

Kornea OD OS
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Limbus kornea OD OS
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Sklera OD OS
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
Kamera Okuli Anterior OD OS
Kedalaman Sedang Sedang
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
Iris OD OS
Warna Coklat Coklat

Gambaran radier Jelas Jelas

Eksudat (-) (-)

Atrofi (-) (-)

Sinekia posterior (-) (-)

Sinekia anterior (-) (-)

Iris bombe (-) (-)

Iris tremulans (-) (-)

Pupil OD OS
Bentuk (-) (-)

Besar 3 mm 3 mm

Regularitas Baik Baik

Isokoria Isokor Isokor

Letak Normal Normal

Refleks cahaya langsung + +

Seklusio pupil (-) (-)

Oklusi pupil (-) (-)

Leukokoria (-) (-)

Lensa OD OS
Kejernihan jernih jernih

Shadow test (+) (+)

Refleks kaca (-) (-)

Luksasi (-) (-)

Subluksasi (-) (-)

Pseudofakia (-) (-)

Afakia (-) (-)

Funduskopi
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium belum
dilakukan
Ringkasan Anamnesis dan Pemeriksaan
Pasien mengeluh di kelopak mata kanan bawah robek. Kelopak mata kanan bawah terasa
nyeri, mata kanan berair/sekresi air mata berlebih dan pasien juga merasa pandangan me
njadi lebih kabur pada mata sebelah kanan.
Mata terasa mengganjal (-), mual (-), muntah (-), pusing (-) batuk pilek (-).
Visus :
OD : 6/12
OS : 6/7.5

OD :
• Palpebra superior edema (+),
• Kelopak mata kanan bawah terasa nyeri (+)
• Mata kanan berair (+)
• Konjungtiva tarsalis superior edema (+)
Daftar Masalah:
Kelopak mata kanan atas bawah bengkak dan membiru
• Kelopak mata kanan bawah robek
• Kelopak mata kanan bawah terasa nyeri
• Mata kanan mengeluarkan mata berair berlebihan

Diagnosis
Laserasi Palpebra Inferior Dextra

Rencana Terapi
- Kompres dingin untuk menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa sakit.
- Bila telah, untuk memudahkan absorpsi darah dapat dilakukan kompres hangat pada kelopak
mata.
TERIMA KASIH