Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

KPSP PADA BAYI UMUR 6 BULAN

No. Kegiatan Ya Tidak
1. Pada waktu bayi anda telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus Ya Tidak
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya sepenuhnya
dari satu sisi ke sisi yang lain ?

2. Dapatkah bayi anda mempertahankan posisi kepalanya Gerak kasar Ya Tidak

dalam keadaan tegak dan stabil ? Jawablah jika kepalanya
cenderung untuk jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.
3. Sentuhkan pena atau pinsil (jangan meletakkan pinsil di atas Gerak halus Ya Tidak
telapak tangan bayi) di atas punggung tangan atau ujung jari
bayi.
Apakah bayi anda dapat menggenggam pinsil itu selama
beberapa detik ?

4. Pada waktu bayi anda telungkup pada alas yang datar, Gerak Kasar Ya Tidak
apakah ia dapat mengangkat dadanya dengan menggunakan
kedua lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar ?

5. Pernahkah bayi anda mengeluarkan suara gembira bernada Bicara & Ya Tidak
tinggi atau memekik tetapi bukan menangis ? bahasa
6. Pernahkah bayi anda berbalik paling sedikit dua kali, dari Gerak kasar Ya Tidak
telentang ke telungkup atau dari telungkup ke telentang ?
7. Pernahkah anda melihat bayi anda tersenyum melihat Sosialisasi & Ya Tidak
mainan yang lucu, gambar-gambar atau binatang-binatang kemandirian
peliharaan pada saat ia bermain sendiri ?
8. Dapatkah bayi anda mengarahkan matanya pada benda- Gerak halus Ya Tidak
benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam ?
Jawablah TIDAK jika ia dapat mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi anda meraih mainan yang berada dalam Gerak halus Ya Tidak
jangkauan tangannya ?
10. Pada posisi bayi anda telentang, tariklah bayi pada Gerak kasar Ya Tidak
pergelangan tengannya secara perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi anda mempertahankan lehernya secara
kaku seperti pada gambar sebelah kiri ?
Jawablah TIDAK jika kepalanya jatuh kembali seperti pada
gambar sebelah kanan.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
 Jawablah : YA Jawablah : TIDAK

KPSP PADA ANAK UMUR 12 BULAN

No Kegiatan Ya Tidak
1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu (atau di pojok) dan Sosialisasi & Ya Tidak
kemudian muncul dan menghilang secara berulang-ulang, kemandirian
apakah bayi anda mencari anda atau mengharapkan anda
muncul kembali?
2 Beri anak anda pena atau pinsil dan letakkan di telapak Gerak halus Ya Tidak
tangannya. Cobalah untuk mengambil pena/pinsil tersebut
secara perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pena/pinsil
itu kembali?
3 Apakah bayi anda dapat berdiri selama 30 detik atau lebih Gerak kasar Ya Tidak
dengan berpegangan pada kursi atau meja?
4 Dapatkah bayi anda mengatakan 2 suku kata yang sama, Bicara & Ya Tidak
misalnya:ma-ma atau pa-pa? atau jawablah YA jika bayi bahasa
anda mengeluarkan salah satu suara tadi.
5 Dapatkah bayi anda mengangkat dirinya sendiri sampai berdiri Gerak kasar Ya Tidak
tanpa bantuan anda?
6 Dapatkah bayi anda membedakan anda dengan orang yang Sosialisasi & Ya Tidak
belum ia kenal? kemandirian
Ia dapat menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada
saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dikenalnya
7 Jika bayi anda memungut benda kecil seperti kacang, apakah ia Gerak halus Ya Tidak
mengambilnya dengan meremas diantara ibu jari dan jarinya
seperti yang terlihat pada gambar?

8 Dapatkah bayi anda dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar Ya Tidak
9 Sebutkan dua atau tiga kata yang dapat ditiru oleh bayi anda Bicara & Ya Tidak
(perlu kata-kata yang lengkap). Menurut pendapat anda, apakah bahasa
ia mencoba meniru kata-kata tadi.
10 Tanpa anda menggerakkan tangan bayi anda, dapatkah ia Gerak halus Ya Tidak
mempertemukan dua balok kecil?
Kerincingan bertangkai dan tutup panci ikut di nilai.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
 KPSP PADA ANAK UMUR 18 BULAN

No Kegiatan Ya Tidak
1 Tanpa bantuan dapatkah anak anda bertepuk tangan atau Sosialisasi & Ya Tidak
melambai-lambai? kemandirian
Jawablah TIDAK jika ia membutuhkan bantuan
2 Dapatkah anak anda mengatakan pa-pa jika ia memanggil Bicara & Ya Tidak
atau melihat ayahnya? bahasa
Dapatkah anak anda mengatakan ma-ma jika ia
Memanggil atau melihat ibunya?
Jawablah YA jika anak anda mengatakan salah satu
diantaranya.
3 Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan Gerak kasar Ya Tidak
selama kira-kira 5 detik?
4 Dapatkah anak anda berdiri sendiri tanpa berpegangan Gerak kasar Ya Tidak
selama 30 detik atau lebih?
5 Tanpa berpegangan atau menyentuh laintai, dapatkah anak Gerak kasar Ya Tidak
anda membungkuk atau memungut mainan atau benda lain
di lantai dan kemudian berdiri kembali?
6 Dapatkah anak anda menunjukkan apa yang diinginkannya Sosialisasi & Ya Tidak
tanpa menangis atau merengek? kemandirian
Ia dapat melakukannya dengan menunjuk, menarik atau
mengeluarkan suara yang menyenangkan
7 Dapatkah anak anda berjalan sepanjang ruangan tanpa jatuh Gerak kasar Ya Tidak
dan terhayung-hajung
8 Jika anak anda memungut benda kecil seperti kacang, Gerak halus Ya Tidak
apakah ia mengambilnya dengan menggunakan ibu jari dan
jari telunjuk seperti gambar dibawah ini

9 Jika anda menggelindingkan bola ke anak anda, apakah ia Gerak halus; Ya Tidak
menggelindingkan atau melempar kembali ke anda ? sosialisasi &
kemandirian
10 Dapatkah anak anda memegang sendiri cangkir atau gelas Sosialisasi & Ya Tidak
dan meminum dari tempat tersebut tanpa tumpah? kemandirian

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
 KPSP PADA ANAK UMUR 24 BULAN ( 2 TAHUN )

No Kegiatan Ya Tidak
1 Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, Sosialisasi & Ya Tidak
apakah anak anda meniru apa yang anda lakukan ? kemandirian
2 Dapatkah anak anda meletakkan satu kubus di atas Gerak halus Ya Tidak
kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan
kubus yang berukuran lebih dari 5 cm
3 Dapatkah anak anda mengucapkan paling sedikit tiga Bicara & Ya Tidak
kata yang mempunyai arti selain pa-pa dan ma-ma bahasa
4 Dapatkah anak anda berjalan mundur 5 langkah atau Gerak kasar Ya Tidak
lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
Anda mungkin dapat melihat anak melakukan hal ini
pada saat menarik mainannya?
5 Dapatkah anak anda melepas pakaiannya, misalnya: Gerak halus, Ya Tidak
baju, rok, atau celananya? ( Topi dan kaos kaki ikut sosialisasi &
dinilai). kemandirian
6 Dapatkah anak anda berjalan naik tangga sendiri? Gerak kasar Ya Tidak
Jawablah YA jika ia dapat naik dengan posisi tegak
dengan berpegangan pada dinding atau pegangan
tangga.
Jawablah TIDAK jika
1). ia merangkak pada saat menaiki tangga , 2) anda
tidak memperbolehkannya naik tangga. 3) ia harus
berpegangan pada seseorang.
7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, Bicara & Ya Tidak
dapatkah anak anda menunjukkan paling sedikit satu bahasa
bagian dari badannya ( rambut, mata, hidung, mulut
atau bagian badan yang lain / Jawablah ya jika ia dapat
menunjuk dengan benar
8 Dapatkah anak anda makan nasi sendiri tanpa banyak Sosialisasi & Ya Tidak
tumpah? kemandirian
9 Dapatkah anak anda membantu memengut mainannya Bicara & Ya Tidak
sendiri atau membantu piring jika diminta? bahasa
10 Tanpa berpegangan pada apapun, dapatkah anak anda Gerak kasar Ya Tidak
menendang bola kecil ( seperti bola tenis ) ke depan ?
Mendorong tidak ikut dinilai.

KPSP PADA ANAK UMUR 36 BULAN

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial
No Kegiatan Ya Tidak
1 Bila diberi sebuah pinsil, dapatkah anak anda mencoret- Gerak halus Ya Tidak
coret kertas tanpa bantuan dan petunjuk?
2 Dapatkah anak anda meletakkan 4 buah kubus satu persatu Gerak halus Ya Tidak
diatas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu?
Kubus yang digunakan berukuran sekitar 2,5 cm, bukan
kubus yang berukuran lebih dari 5 cm.
3 Dapatkah anak anda menggunakan 2 kata pada saat Bicara & Ya Tidak
berbicara seperti minta minum, mau tidur? bahasa
(Terima kasih dan dadag tidak ikut dinilai).
4 Apakah anak anda dapat menyebutkan 2 diantara gambar- Bicara & Ya Tidak
gambar ini tanpa bantuan? Penyebutan dengan bahasa
menggunakan suara binatang tidak dinilai.

5 Dapatkah anak anda melempar bola lurus ke arah perut atau Gerak kasar Ya Tidak
dada anda dari jarak 1,5 meter?
6 Ikutilah perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara & Ya Tidak
isyarat (menunjuk atau melirik) pada saat memberikan bahasa
petunjuk-petunjuk berikut ini :
Letakkan kertas ini di lantai
Letakkan kertas ini di kursi
Berikan kertas ini kepada ibu
Dapatkah ia melaksanakan ketiga perintah tadi?
7 Buaklah garis lurus ke bawah sepanjang serkurang- Gerak halus Ya Tidak
kurangnya 2,5 cm.
Suruh anak anda menggambar garis lain disamping garis
tersebut. Jawablah Ya bila ia menggambar garis seperti ini :

Jawablah TIDAK , bila ia menggambar garis seperti ini :

Dapatkah anak anda menggambar garis lurus disamping

garis yang anda buat?
8 Letakkan selembar kertas (kira-kira saelebar buku ini) di Gerak kasar Ya Tidak
lantai. Dapatkah anak anda mengangkat kedua kakinya
secara bersamaan, melompati kertas tersebut tanpa didahului
dengan lari?
9 Dapatkah anak anda mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi & Ya Tidak
kemandirian
10 Dapatkah anak anda mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar Ya Tidak
sedikitnya 3 meter?

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FK UNSRI-RSMH

Divisi Tumbuh kembang Anak Pediatri Sosial