FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Sabtu, 18 April 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
RSUD KOJA

Nama : Evan Luke Aditya

NIM : 112014178 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji : dr. Endang Riadiwati, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Cilincing
Tanggal Pemeriksaan : 9 April 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal : 9 April 2015

Keluhan Utama :
Mata kiri buram sejak 4 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Mata kiri buram sejak 4 bulan yang lalu secara perlahan-lahan dan semakin
memberat. Awalnya seperti melihat awan namun sekarang sudah tertutupi semua.
Mata kanan juga buram secara perlahan-lahan seperti melihat awan namun tidak

1
 separah mata kiri dan masih dapat melihat dengan cukup baik. Buram pada kedua
mata dirasakan sepanjang hari. Ada rabun dekat dan rabun jauh. Mata terasa cepat
lelah saat membaca. Pada keadaan gelap tidak suka tersandung. Mata tidak sakit
maupun pegal. Tidak ada riwayat trauma dan tidak sedang mengonsumsi obat-
obatan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pada malam hari tidak suka terbangun untuk berkemih. Tidak selalu merasa haus
dan lapar. Riwayat darah tinggi disangkal. Tidak ada alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS OFTALMOLOGIS

KETERANGAN OD
Pemeriksaan alis simetris, brow dropped
umum (-), dermatokhalasis (+),
blefarokhalasis (-),
kedudukan bola mata :
orthoforik, bola mata :
eksoftalmus (-), enoftalmus
(-), makroftalmia (-),
mikroftalmia (-), anoftalmus
(-), scleral show (-)
Palpebra lagoftalmus (-), ptosis (-),
spasme (-), retraksi (-), luka
(-), sikatriks (-), massa (-),
jahitan (-), ektropion (-),
entropion (-), trichiasis (-),
distichiasis (-), sekret (-),
pus (-), nyeri tekan (-)
Konjungtiva injeksi konjungtiva (-),
bulbi injeksi silier (-), edema (-),
subkonjungtiva hemorrhage
(-), sekret (-), pus (-),
pinguekula (-), pterigium
(-), keratin (-), corpus
alienum (-)
Konjungtiva hiperemis (-), massa (-),
tarsalis superior sikatriks (-), papil (-),
membran (-), lithiasis (-),
corpus alienum (-)
Konjungtiva hiperemis (-), massa (-),
tarsalis inferior sikatriks (-), papil (-),
membran (-), lithiasis (-),
corpus alienum (-)
OS
alis simetris, brow dropped
(-), dermatokhalasis (+),
blefarokhalasis (-),
kedudukan bola mata :
orthoforik, bola mata :
eksoftalmus (-), enoftalmus
(-), makroftalmia (-),
mikroftalmia (-), anoftalmus
(-), scleral show (-)
lagoftalmus (-), ptosis (-),
spasme (-), retraksi (-), luka
(-), sikatriks (-), massa (-),
jahitan (-), ektropion (-),
entropion (-), trichiasis (-),
distichiasis (-), sekret (-), pus
(-), nyeri tekan (-)
injeksi konjungtiva (-),
injeksi silier (-), edema (-),
subkonjungtiva hemorrhage
(-), sekret (-), pus (-),
pinguekula (-), pterigium (-),
keratin (+), corpus alienum
(-)
hiperemis (-), massa (-),
sikatriks (-), papil (-),
membran (-), lithiasis (+),
corpus alienum (-)
hiperemis (-), massa (-),
sikatriks (-), papil (-),
membran (-), lithiasis (-),
corpus alienum (-)

2
 Kornea jernih, refleks cahaya (+),
edema (-), erosi (-), ulkus
(-), infiltrat (-), abses (-),
sikatriks (-), ruptur (-),
keratik presipitat (-), jahitan
(-), corpus alienum (-)
COA dalam, jernih, hipopion (-),
hifema (-), koagulum (-), sel
(-), flare (-), corpus alienum
(-)
Iris warna hitam kecoklatan,
koloboma (-), iridodialis (-),
aniridia (-), iridektomi (-),
iris tremulans (-), prolapsus
iris (-), iris bombae (-),
sinekia anterior (-), sinekia
posterior (-)
Pupil bulat, isokor, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung
(+), lekokoria (+), seklusio
(-), oklusio (-)
Lensa keruh, afakia (-),
pseudoafakia (-), subluksasi
(-), luksasi (-), dislokasi (-),
shadow test (+)
Funduskopi refleks fundus (+)
Tonometri N/P
digital
Gerakan Bola Mata
OD
Tes Konfrontasi
OD
jernih, refleks cahaya (+),
edema (-), erosi (-), ulkus (-),
infiltrat (-), abses (-),
sikatriks (-), ruptur (-),
keratik presipitat (-), jahitan
(-), corpus alienum (-)
dalam, jernih, hipopion (-),
hifema (-), koagulum (-), sel
(-), flare (-), corpus alienum
(-)
warna hitam kecoklatan,
koloboma (-), iridodialis (-),
aniridia (-), iridektomi (-),
iris tremulans (-), prolapsus
iris (-), iris bombae (-),
sinekia anterior (-), sinekia
posterior (-)
bulat, isokor, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung
(+), lekokoria (+), seklusio
(-), oklusio (-)
keruh, afakia (-),
pseudoafakia (-), subluksasi
(-), luksasi (-), dislokasi (-),
shadow test (-)
refleks fundus (-)
N/P
OS
OS
3
 + + +
+ + +
+ + +
Tidak dapat dilakukan

Visus
OD : 6/20
OS : 1/300

Kacamata Lama
ODS : S+1,00

Tonometri Schiotz
OD : 8/7,5
OS : 10/7,5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

V. DIAGNOSIS KERJA
1. Katarak imatur OD
2. Katarak matur OS
3. Presbiopia ODS

VI. DIAGNOSIS BANDING

Presbiopia ODS

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

Darah rutin
Kadar gula darah (sewaktu, puasa, postprandial)
Tekanan darah

VIII. PENATALAKSANAAN
Rujuk ke dr. Sp.M
Kacamata ODS : S+2,75

OD : Catarlent

OS : Rencana operasi ECCE

IX. PROGNOSIS
Ad vitam :

4
 OD : dubia ad bonam
OS : dubia ad bonam
Ad fungsionam :
OD : dubia ad bonam
OS : dubia ad bonam
Ad sanationam :
OD : dubia ad bonam
OS : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP
Belum dilakukan