STATUS PASIEN DOKTER MUDA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Y
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Napu
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada mata kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan yang dirasakan sejak 5 jam yang
lalu. Nyeri dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan penglihatan kabur (+), mata
merah (+), dan berair (+) dan berdarah (+). Pasien sempat di puskesmas kemudian di rujuk
ke RSUD Undata Palu.

Riwayat Penyakit Mata Sebelumnya: Tidak ada.

Riwayat Penyakit Lain: Tidak ada.

Riwayat Trauma: Pasien mengalami trauma pada matanya, disaat mengendarai motor tanpa
menggunakan helm. Kemudian pasien terkena lemparan batu dan mengenai mata kanan
pasien. Sejak saat itu pasien mengalami nyeri pada mata kanan, penglihatan kabur, dan
berdarah pada mata kanan pasien.

Riwayat Penyakit Mata dalam Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengeluhkan hal yang
sama dengan pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Status Generalis:
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compesmentis
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernapasan : 20x/menit
- Suhu : 37,5°C
Status Oftalmologis OD OS
Visus
- Tajam penglihatan 0 4/60 (baring)
- Koreksi (-) (-)
- Addisi (-) (-)
- Distansia pupil (-) (-)
- Kacamata lama (-) (-)

Inspeksi:
Kedudukan bola mata
- Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviasi Tidak ada Tidak ada
- Gerakan bola mata Terganggu Bebas segala arah

Supra silia
- Warna Kecoklatan Kecoklatan
- Letak Simetris Simetris

Palpebra superior dan

inferior
- Edema (+) Tidak ada
- Nyeri tekan (+) Tidak ada
- Ektropion Tidak ada Tidak ada
- Entropion Tidak ada Tidak ada
- Trikiasis Tidak ada Tidak ada
- Sikatrik Tidak ada Tidak ada
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
- Pus Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis (+) Tidak ada

2
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

Konjungtiva tarsal superior

dan inferior
- Hiperemis (+) Tidak ada
- Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Konjungtiva Bulbi
- Sekret Tidak ada Tidak ada
- Injeksi konjungtiva (+) Tidak ada
- Injeksi siliar Tidak ada Tidak ada
- Injeksi episklera Tidak ada Tidak ada
- Hiperemis (+) Tidak ada
- Perdarahan (+) Tidak ada
subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
- Pterigium Tidak ada Tidak ada
- Nodul Tidak ada Tidak ada

Sistem lakrimasi
- Punctum lakrimal Terbuka Terbuka

Sklera
- Warna Hiperemis DBN

Kornea
- Kejernihan Keruh (+)
- Permukaan Abrasi Normal
- Infiltrat (-) (-)
- Ulkus (-) (-)
- Arcus senilis (-) (-)
- Edema (+) (-)
- Laserasi (+) (-)

Bilik mata depan

- Kedalaman Dangkal DBN
- Kejernihan Keruh DBN
- Hipopion Tidak ada Tidak ada
- Hifema (+) Tidak ada

Iris
- Warna Coklat tua Coklat tua
- Kripte Tidak ada Tidak ada
- Sinekia Tidak ada Tidak ada

Pupil
- Letak Central Central
- Bentuk Bulat Bulat
- Ukuran 7.0 mm 2.0 mm

3
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

- Refleks cahaya (-) (+)

langsung
- Refleks cahaya tak (-) (+)
langsung
Lensa
- Kejernihan Keruh (+)

Palpasi
- Nyeri tekan (+) Tidak ada
- Massa tumor Tidak ada Tidak ada
- Tensi okuli Soft N

Lapang pandang
- Tes konfrontasi

Tes buta warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oftalmoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TIO Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Slit lamp
- Palpebra inferior Dalam batas normal Dalam batas normal
- Silia Dalam batas normal Dalam batas normal
- Konjungtiva Hiperemis (+) Dalam batas normal
- Kornea Laserasi Dalam batas normal
- Camera oculi Laserasi Dalam batas normal
anterior
- Iris Laserasi Dalam batas normal
- Pupil Midriasis Dalam batas normal
- Lensa Keruh Dalam batas normal

4
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin :
WBC : 10.22 x 103/uL
RBC : 4.46 x 106/uL
HGB : 12.8 g/dL
HCT : 37.0 %
PLT : 218 x 103/uL
Kimia darah :
GDS : 102 mg/dl
Kreatinin : 0.75 mg/dl

V. RESUME

Pasien perempuan usia 14 tahun datang ke RSUD UNDATA dengan keluhan nyeri
pada mata kanan yang dirasakan sejak 5 jam yang lalu. Nyeri dirasakan terus menerus
Pasien juga mengeluhkan penglihatan kabur (+), mata merah (+), berair (+) dan berdarah
(+). Pasien mengalami trauma yang di alami saat mengendarai motor tanpa menggunakan
helm dan terkena lemparan batu pada mata kanan pasien. Kemudian pasien sempat dirawat
di puskesmas kemudian di rujuk ke RSUD Undata. Hasil pemeriksaan visus: VOD: 0 dan
VOS: 4/60 (baring). Hasil pemeriksaan segmen anterior: palpebra hiperemis (+/-), edema
(+/-), injeksi konjungtiva (-/-), konjungtiva hiperemis (+/-), kornea keruh/jernih, pupil
anisokor (7mm/2mm), camera oculi anterior dalam/dalam, lensa keruh. Pemeriksaan tensi
okuli N+2/N dan TIO dengan tonometer Schiotz OD 34.4 / OS 12.2.

5
 STATUS PASIEN DOKTER MUDA
BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO – RSUD UNDATA PALU

VI. DIAGNOSIS/ DIAGNOSIS BANDING

Trauma Oculi Dextra

VII. PENATALAKSANAAN

Inj. Ceftriaxone 2 x 1gr

Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab
Polidemisin eye ointment 3 x 1 gtt OD

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungtionam : Dubia ad malam

Pembimbing Klinik, Dokter Muda,

(dr. Neneng. H. Sp. M) (Fakhriza Analiska Nurjaya)