Pencegahan Stroke

Mengingat beban penyakit stroke, pencegahan merupakan masalah kesehatan masyarakat

yang penting. Pencegahan primer kurang efektif daripada pencegahan sekunder (sebagaimana
dinilai dengan jumlah yang dibutuhkan untuk mengobati untuk mencegah satu stroke per
tahun). Karena stroke mungkin menunjukkan aterosklerosis yang mendasarinya, penting
untuk menentukan risiko pasien untuk penyakit kardiovaskular lain seperti penyakit jantung
koroner. Sebaliknya, aspirin mencegah melawan stroke pertama pada pasien yang menderita
infark miokard.

Faktor risiko
Faktor risiko yang paling penting dimodifikasi untuk stroke adalah tekanan darah tinggi dan
atrial fibrilasi (meskipun besarnya efek ini adalah kecil: bukti dari percobaan Medical
Research Council adalah bahwa 833 pasien harus dirawat selama 1 tahun untuk mencegah
satu stroke). Lainnya dimodifikasi faktor risiko termasuk kadar kolesterol darah tinggi,
diabetes, merokok (aktif dan pasif), konsumsi alkohol berat dan penggunaan narkoba,
kurangnya aktivitas fisik, obesitas dan diet yang tidak sehat. Penggunaan alkohol bisa
predisposisi stroke iskemik, dan perdarahan intraserebral dan subarachnoid melalui beberapa
mekanisme (misalnya melalui hipertensi, fibrilasi atrium, trombositosis rebound dan agregasi
trombosit dan gangguan pembekuan). Obat yang paling sering dikaitkan dengan stroke
kokain, amfetamin menyebabkan hemorrhagic stroke, tapi juga over-the-counter batuk dan
obat flu yang mengandung simpatomimetik.
Tidak ada studi berkualitas tinggi telah menunjukkan efektivitas intervensi yang ditujukan
untuk penurunan berat badan, promosi olahraga teratur, mengurangi konsumsi alkohol atau
berhenti merokok. Meskipun demikian, mengingat tubuh besar bukti, manajemen medis
terbaik untuk stroke meliputi saran mengenai penggunaan diet, olahraga, merokok dan
alkohol. Obat atau terapi obat adalah metode yang paling umum pencegahan stroke;
endarterektomi dapat metode pembedahan yang berguna mencegah stroke.

Tekanan darah
Hipertensi menyumbang 35-50% dari risiko stroke. Studi epidemiologis menunjukkan bahwa
bahkan pengurangan tekanan darah kecil (5 sampai 6 mmHg sistolik, 2 sampai 3 mmHg
diastolik) akan menghasilkan 40% lebih sedikit stroke. Menurunkan tekanan darah telah
meyakinkan menunjukkan untuk mencegah stroke iskemik dan baik hemoragik. Hal ini sama
pentingnya dalam pencegahan sekunder. Bahkan lebih tua dari 80 tahun dan orang-orang
dengan hipertensi sistolik terisolasi manfaat dari terapi antihipertensi pasien. Studi
menunjukkan bahwa hasil terapi intensif antihipertensi dalam pengurangan risiko yang lebih
besar. Bukti yang tersedia tidak menunjukkan perbedaan besar dalam pencegahan stroke
antara antihipertensi obat-Oleh karena itu, faktor-faktor lain seperti perlindungan terhadap
bentuk-bentuk lain dari penyakit kardiovaskular harus dipertimbangkan dan biaya.

Atrial fibrilasi

Pasien dengan fibrilasi atrium memiliki risiko 5% setiap tahun untuk mengembangkan stroke,
dan risiko ini bahkan lebih tinggi pada mereka dengan atrial fibrilasi katup. Tergantung pada
risiko stroke, antikoagulasi dengan obat-obatan seperti aspirin coumarins atau dijamin untuk
pencegahan stroke.

Darah lipid
Kadar kolesterol tinggi telah konsisten dikaitkan dengan (iskemik) stroke. Statin telah
terbukti mengurangi risiko stroke sekitar 15%. Sejak awal meta-analisis lain obat penurun
lipid tidak menunjukkan penurunan risiko, statin mungkin mengerahkan efek mereka melalui
mekanisme selain penurun lipid efek mereka.

Obat antikoagulan
Antikoagulan oral seperti warfarin telah menjadi andalan pencegahan stroke selama lebih dari
50 tahun. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa obat aspirin dan antiplatelet
sangat efektif dalam pencegahan sekunder setelah serangan stroke iskemik atau transient.
Dosis rendah aspirin (misalnya 75-150 mg) adalah sebagai efektif sebagai dosis tinggi tapi
memiliki lebih sedikit efek samping, dosis efektif terendah tetap tidak diketahui.
Thienopyridines (clopidogrel, tiklopidin) yang sederhana lebih efektif daripada aspirin dan
memiliki penurunan risiko perdarahan gastrointestinal, tetapi mereka lebih mahal. Mereka
peran yang tepat masih kontroversial. Tiklopidin memiliki ruam kulit yang lebih, diare,
neutropenia dan thrombotic thrombocytopenic purpura. Aspirin dosis rendah juga efektif
untuk pencegahan stroke setelah infark miokard mempertahankan.
Dalam pencegahan primer Namun, obat-obatan antiplatelet tidak mengurangi risiko stroke
iskemik sementara meningkatkan risiko pendarahan besar. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
menyelidiki kemungkinan efek perlindungan dari aspirin terhadap stroke iskemik pada
wanita.

Operasi
Prosedur bedah seperti endarterektomi atau angioplasti karotid dapat digunakan untuk
menghilangkan penyempitan aterosklerotik signifikan (stenosis) dari arteri karotis, yang
memasok darah ke otak. Ada tubuh besar bukti yang mendukung prosedur ini dalam kasuskasus yang dipilih. Stenting arteri karotis belum terbukti sama-sama berguna. Pasien yang
dipilih untuk operasi berdasarkan usia, jenis kelamin, tingkat stenosis, waktu sejak gejala dan
preferensi pasien.
Skrining untuk penyempitan arteri karotis belum terbukti tes skrining yang berguna pada
populasi umum. Studi intervensi bedah untuk stenosis arteri karotis tanpa gejala hanya
menunjukkan sedikit penurunan dalam risiko stroke. Untuk menjadi menguntungkan, tingkat
komplikasi operasi harus tetap di bawah 4%. Bahkan kemudian, untuk 100 operasi, 5 pasien
akan manfaat dengan menghindari stroke, 3 akan mengembangkan stroke meskipun operasi,
3 akan mengembangkan stroke atau mati karena operasi itu sendiri, dan 89 akan tetap bebas
stroke tapi juga akan melakukannya tanpa intervensi.

Sehubungan dengan menurunkan homocysteine, sebuah meta-analisis dari percobaan

sebelumnya telah menyimpulkan bahwa menurunkan homosistein dengan asam folat dan
suplemen lain dapat mengurangi risiko stroke. Namun, dua uji coba terkontrol secara acak
terbesar termasuk dalam meta-analisis hasil yang bertentangan. Satu positve melaporkan
hasil; sedangkan lainnya negatif.
Masyarakat Eropa Kardiologi dan Asosiasi Eropa untuk Pencegahan dan Rehabilitasi
Kardiovaskular telah mengembangkan alat interaktif untuk prediksi dan mengelola risiko
serangan jantung dan stroke di Eropa. HeartScore ditujukan untuk mendukung dokter dalam
mengoptimalkan pengurangan risiko kardiovaskular individu. Program Heartscore tersedia
dalam 12 bahasa dan menawarkan versi berbasis web atau PC ( http://www.heartscore.org ).

Terobosan Baru Pencegahan Stroke

Senin, 23 Juli 2012 13:21 wib

SINDO
Sakit stroke (Foto: Corbis)
PENGOBATAN terbaru dengan rivaroxaban terbukti efektif untuk mencegah
terjadinya stroke serta stroke berulang pada penderita fibrilasi atrium (FA),
gangguan irama jantung yang paling banyak ditemui saat ini.
FA merupakan penyebab sekitar 15%20% dari keseluruhan insiden stroke
iskemik. Berdasarkan penelitian, satu dari tiga pasien FA akan mengalami
serangan stroke iskemik setidaknya sekali dalam hidupnya, jika tidak diobati. Di
Indonesia, stroke masih merupakan penyebab kematian tertinggi untuk kategori
penyakit tidak menular.
Jumlah penderitanya pun saat ini terus meningkat tajam. Apa sebenarnya FA?
Menurut ahli jantung dari Rumah Sakit (RS) Jantung Harapan Kita, dr Santoso
Karo Karo MPH SpJP(K) FIHA, kejadian FA atau disebut juga dengan kacau
serambi adalah gangguan irama pada jantung. Denyut jantung yang umumnya
teratur, menjadi tidak konsisten.
Akibat denyut jantung yang tidak teratur tersebut, lanjut Santoso, pasien FA
rentan mengalami penggumpalan darah di dalam atrium jantung, khususnya di
bagian atrium kiri. Gumpalan darah inilah yang dapat berjalan mengikuti aliran
darah menuju ke otak dan menyebabkan stroke iskemik atau bahkan kematian.
Salah satu cara mendeteksinya adalah dengan meraba nadi di pergelangan
tangan. Biasanya denyut jantung pasien FA tak beraturan, kadang cepat,kadang
lambat, tuturnya dalam temu media Peluncuran Rivaroxaban: Terobosan Baru
Pencegahan Stroke oleh PT Bayer Indonesia di Hotel Intercontinental Jakarta
MidPlaza, Jakarta, belum lama ini.
Selain denyut jantung yang tak stabil, Santoso mengatakan, beberapa gejala
yang timbul karena FA, di antaranya mudah lelah, jantung sering berdebar-debar,
nyeri dada, mudah limbung, sesak napas, bahkan bisa menyebabkan jatuh
pingsan tanpa alasan yang jelas. Namun, FA bisa juga timbul tanpa gejala yang
pasti.
Parahnya, jika sudah terkena stroke, biasanya penderita FAakan terkena dampak
yang lebih buruk. Misalnya kelumpuhan dan bahkan gangguan akibat stroke
lebih parah ketimbang penderita stroke non-FA.Dia menuturkan, ada banyak
faktor yang bisa menyebabkan terjadinya FA. Antara lain orang lanjut usia, kaum
pria, kelainan jantung, diabetes melitus, dan hipertensi.
Saat pasien terdiagnosa FA, lanjut Santoso,pengobatan akan dilakukan untuk
beberapa tujuan, termasuk di antaranya untuk mencegah stroke. Selama ini,
pada umumnya penderita akan mendapatkan terapi antikoagulasi generasi lama
yang terbukti efektif untuk mengurangi risiko stroke.

Sayangnya sering kali kepatuhan pengobatan jangka panjang menjadi kurang

optimal karena anti-koagulan tradisional membutuhkan kontrol darah dan
penyesuaian dosis terusmenerus, pasien harus menjalani diet khusus, serta
adanya kekhawatiran terjadi interaksi obat, kata Santoso.
Spesialis syaraf dari RS Jantung Harapan Kita, dr Eka Harmeiwaty SpS
mengutarakan, jika sel-sel otak mati atau rusak akibat serangan stroke, maka
gangguan pada bagian tubuh yang dikontrol oleh sel-sel otak tersebut tidak
dapat dihindari. Termasuk di antaranya rasa lemah dan kelumpuhan pada wajah,
tangan atau kaki, kesulitan berbicara, dan gangguan penglihatan. Selain itu, kata
dia, stroke yang diakibatkan FA umumnya menimbulkan dampak dan kecacatan
yang lebih parah dibandingkan dengan stroke pada pasien non-FA.
Di samping itu, pasien FA yang sudah pernah terkena serangan stroke juga harus
mewaspadai terjadinya stroke berulang.
Risiko stroke berulang pada pasien FA lebih tinggi dibandingkan dengan risiko
pada populasi umum. Karena itu, dokter yang menangani pasien stroke perlu
memastikan bahwa pasiennya mendapatkan terapi yang tepat untuk
mengurangi risiko berulang tersebut, terangnya.

Untuk mencegah stroke pada pasien FA, PT Bayer Indonesia meluncurkan

Rivaroxaban. Ini adalah penghambat faktor Xa oral yang merupakan unsur
penting dalam proses koagulasi (penggumpalan darah) dan menghentikan
pembentukan gumpalan darah.

Stroke itu penyakit orang tua? Ayolah, buang jauh-jauh pendapat itu. Di Amerika Serikat
setiap tahunnya 15.000-an orang berusia antara 30-44 tahun terserang stroke.
Di Indonesia angkanya tidak pernah jelas. Harap maklum, karena data belum dianggap
penting. Tapi para pakar sependapat bahwa usia penderita stroke di sini semakin muda.
Jika Anda tak ingin dan belum menjadi korbannya, mulai sekarang juga harus melakukan
tindakan pencegahan. Berikut ini sejumlah saran dari Harold P. Adams, Jr. MD., profesor
neurologi di University of Iowa Hospital and Clinic, Iowa City, AS., untuk mengurangi risiko
stroke.
1. Periksa tekanan darah secara rutin. Riset menunjukkan, rajin kontrol mengurangi 40 persen
risiko stroke. "Mengontrol tekanan darah tinggi itu vital bagi pencegahan stroke," ujar Prof.
Adams. Bila lebih dari 140/90, berarti tekanan darah Anda tinggi. Usahakan untuk
menurunkannya.
2. Singkirkan tembakau. Hasil studi memperlihatkan, menjauhi tembakau mengurangi risiko
stroke sampai 33 persen. "Tidak ada istilah merokok sedikit. Harus berhenti sama sekali,
sejak saat ini!" tandas Prof. Adams.
3. Periksa leher Anda. Mintalah dokter mendengarkan bunyi mendesing di leher Anda. Ini
terutama penting jika Anda mengalami aterosklerosis (pengerasan dan penebalan pembuluh
darah) yang menyebabkan tersumbatnya aliran darah.
4. Lakukan latihan olahraga. Riset menunjukkan, mereka yang mulai latihan pada usia antara
25-40 tahun, risikonya terserang stroke berkurang 57 persen. Sedangkan yang mulai latihan
saat usianya 40-55 tahun, kesempatannya 37 persen lebih baik untuk terhindar dari stroke.
5. Asal hijau atau oranye, santap saja. Terlalu dini menyebut beta-karoten dapat mencegah
stroke. Tapi makan sayur dan buah (sumber beta-karoten) lebih banyak setiap harinya, kata
Prof. Adams, sangat baik.
6. Makanlah potasium. Riset menegaskan, mengkonsumsi makanan kaya potasium seharihari, mengurangi risiko stroke 40 persen. Kentang adalah sumber potasium yang baik, selain
alpukat, kedelai, pisang, salmon dan tomat.
7. Kenali kandungan aspirin. Memang aspirin sering disebut bisa membantu mencegah
stroke. "Tapi kalau Anda tidak memiliki risiko stroke, dampaknya bisa kurang baik," ujar
Prof. Adams. Konsultasilah pada dokter.
8. Kurangi lemak. Apa yang baik bagi jantung Anda, baik pula bagi otak. Menjaga kadar
kolesterol berarti menghambat aterosklerosis dan stroke. Makanlah lemak tidak lebih dari 25
persen kebutuhan kalori.

9. Jauhi alkohol. Kalau Anda belum berkenalan dengan alkohol, lebih baik tidak usah kenal,
walau ada penelitian yang menyatakan bahwa dalam jumlah tertentu bisa mencegah stroke
dan serangan jantung. Sebab, tidak pernah jelas ukuran minum secukupnya itu
Sumber : kompas.co.id

Tips Mencegah Stroke Sejak Dini

Tinggalkan Komentar

Dipostingan sebelumnya, aku sudah kasih sedikit

gambaran tentang stroke. Nah, dipostingan kali ini aku kasih beberapa tips untuk mencegah
stroke neh. Kalau ngomongin soal stroke, bagi sebagian orang mungkin ada yang
beranggapan bahwa penyakit ini hanya menyerang para manula, tapi ternyata itu salah loh!
Stroke kini telah menjadi satu masalah kesehatan paling serius dalam kehidupan modern saat
ini. Stroke adalah pembunuh yang dapat mengintai siapapun saat lengah. Bahkan jumlah
penderita stroke terus meningkat setiap tahunnya, bukan hanya menyerang mereka yang
berusia tua, tetapi juga orang-orang muda pada usia produktif. Jadi
waspadalah.waspadalah*serius loh ini!*
Dan biar bagaimanapun mencegah lebih baik daripada mengobati bukan? Jadi, untuk
menghindari stroke seseorang bisa melakukan tindakan pencegahan yaitu dengan
menghindari faktor risiko penyebab stroke. Adapun caranya dengan membiasakan diri
menjalani gaya hidup sehat. Ada beberapa langkah yang dapat dilakukan guna
menghindarkan diri dari serangan stroke. Cekidoott :

Pertama, periksa tekanan darah secara rutin. Tekanan darah yang tinggi bisa
membuat pembuluh darah Anda mengalami tekanan ekstra. Walaupun tidak
menunjukkan gejala, ceklah tensi darah secara teratur. Riset menunjukkan, rajin
kontrol mengurangi 40% risiko stroke.

Kedua, yaitu olahraga teratur. Melakukan aktivitas fisik secara teratur membantu
menurunkan tensi darah dan menciptakan keseimbangan lemak yang sehat dalam
darah. Riset menunjukan bahwa mereka yang mulai latihan olahraga pada usia antara
25-40 tahun, risiko terserang stroke berkurang 57%. Sedangkan yang mulai latihan
olahraga pada usia 40-55 tahun, kesempatanya hanya 37%. Nah, ngomongin
olahraga, pasanganku lagi getol banget neh ngajakin fitnes. Maklum, untuk urusan

yang satu ini dah lama banget nggak dilakukan semenjak mulai nyekripsi

. Jadi,

mari kita mulai olahraga hehehe

Kemudian jagalah pola makan sehat. Sangat banyak makanan enak yang tidak
begitu sehat. Hindari makan daging merah terlalu banyak karena lemak jenuhnya bisa
membuat pembuluh darah mengeras. Makanlah lemak tidak lebih dari 25% kebutuhan
kalori dan banyaklah mengkonsumsi makanan berserat seperti buah dan sayuran
untuk mengendalikan lemak dalam darah. Dengan mengurangi makanan berlemak
dapat menjaga kadar kolesterol dalam batas normal, sehingga dapat mempertahankan
keelastisitasan pembuluh darah dan mencegah stroke.

Selain itu, gunakanlah garam secukupnya. Mungkin makanan akan terasa hambar
tanpa garam. Namun perlu diketahui bahwa garam akan menyebabkan tubuh menahan
cairan serta meningkatkan tekanan garam. Biasakan menghindari makanan dengan
kandungan garam tinggi, seperti makanan kaleng dan kecap atau makanan asin-asin.
Kendalikan selera makan dengan memilih makanan sehat walau tidak menimbulkan
selera akan jauh lebih baik. Tetap pertahankan gizi sehat walau kurang menggugah
selera. Membiasakan pola makan sehat juga akan mengurangi risiko obesitas yang
dapat meningkatkan risiko mengalami tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan
diabetes yang semuanya memicu terjadinya stroke.

Hentikan juga kebiasaan merokok dan alkohol. Kebiasaan merokok dapat

menyebabkan atherosclerosis (pengerasan dinding pembuluh darah) dan membuat
darah menjadi mudah menggumpal. Sedangkan alkohol dapat menaikkan tensi darah,
sehingga menguranginya berarti menghindarkan diri dari tekanan darah tinggi.
Alhamdulilah, sang pujaan hati bukan perokok dan alkoholic. Para penghuni studio
Papillon pun tak ada satupun yang merokok, senang deh

Dan tidak kalah penting juga adalah mengatasi dan mengendalikan stres dan
depresi. Dijaman modern dan tuntutan pekerjaan yang tinggi, stres dan depresi
semakin meningkat. Jika tidak teratasi, dua hal ini pun dapat menimbulkan problem
jangka panjang. Untuk menjalani hidup sehat sebenarnya tidak sulit.

Jika kita tidak mau hidup kita berakhir dengan tragis, mulailah hidup sehat dari sekarang. Yuk
mariii

Upaya Pencegahan Stroke Berulang

obatstroke.web.idInformasi mengenai upaya pencegahan stroke akan kami bagikan

disini secara lengkap.sebenarnya semua jenis stroke dapat dicegah,tentunya dengan
melakukan hal-hal yang bersifat pola hidup sehat,untuk lebih jelasnya mengenai upaya
pencegahan stroke,mari kita simak artikel berikut !
Oleh : dr.Fritz Sumantri Usman Sr,SpS,FINS.

upaya pencegahan stroke

Stroke hingga saat ini masih merupakan penyakit pembunuh no.3 di dunia dan merupakan
penyebab utama kecacatan no.1 di dunia.setiap tahunya di Amerika Serikat tercatat sekitar
900.000 kasus stroke,dan dari angka tersebut 1/3nya merupakan kasus stroke maupun Trans
Ischaemic Attack (mini stroke) berulang.demikian tingginya angka kasus stroke ini menjadi
perhatian khusus dari pelayanan neurologi dan neurologi intervensi dari Pokdi Neurologi
Intervensi PP Perdossi,mengapa ?karena yang terjadi selama ini kecacatan dan angka
kematian dari kasus stroke sebelumnya.jadi sudah jelas bagi kita untuk melakukan
penatalaksanaan stroke adalah penting.namun tidak kalah penting (bahkan beberapa pihak
mengatakan lebih penting) untuk melakukan segala daya upaya yang tepat,cermat dan
optimal dalam menekan angka terjadinya stroke berulang.
Dalam menekan angka stroke berulang hal-hal yang harus perlu anda perhatikan adalah
mengetahui faktor risiko dan melakukan upaya-upaya,baik dalam memodifikasi gaya
hidup,menjalani terapi yang diperlukan dabn yang tidak kalah penting adalah melakukan
pemeriksaan yang dapat memberikan informasi optimal faktor risiko yang dimilki seseorang
untuk terjadinya storke ataupun stroke berulang.
Upaya Pencegahan Stroke

Apabila kita analogikan otak adalah sebuah rumah,maka faktor untuk mencapai rumah
tersebut adalah jalan menuju rumah,sehingga bukan hal yang aneh jika pemilik rumah selalu
menjaga dan merawat jalan menuju rumahnya,agar orang-orang dapat mengunjungi rumah
tersebut dengan mudah.demikian pula otak,seringkali kita melupakan jalan menuju
otak,padahal faktor paling penting untuk menjaga aliran atau suplai makanan dan oksigen ke

otak adalah pembuluh darah otak yang bersih dan sehat (tidak ada penyempitan ataupun
penyumbatan),sehingga pemeriksaan otak yang optimal adalah dengan memeriksa jalan
menuju otaknya juga,dalam hal ini pembuluh darah yang menuju ke otak.
Bagi para penderita stroke yang ingin melakukan evaluasi terhadap otak dan pembuluh
darahnya,untuk mengetahui dengan pasti lokasi,derajat dan keparahan suatu penyempitan
dan penyumbatan dapat melakukan prosedur pemeriksaan non operatif yang disebut Cerebral
DSA.cerebral DSA yang merupakan prosedur mirip dengan kateterisasi jantung,hingga saat
ini merupakan prosedur GOLD STANDARTD (baku emas,diakui paling baik di dunia ),untuk
mengetahui derajat penyempitan atau penyumbatan pembuluh darah otak ,hingga
meninggalkan kemungkinan terjadinya stroke berulang.dan yang menariknya lagi,proses
pemeriksaan diagnostik cerebral DSA tidak harus membutuhkan proses rawat inap,sehingga
konsumen yang ingin menjalani pemeriksaan ini dapat melakukanya di pagi hari dan kembali
kerumah pada sore hari,untuk beraktivitas seperti biasa keesokan harinya.
Upaya Pencegahan Stroke

Namun yang penting dan harus diingat adalah cerebral DSA hanyalah salah satu prosedur
diagnostik,bukan terapi.apabila setelah dilakukan cerebral DSA ternyata terdapat
penyempitan,maka berdasarkan derajat penyempitan yang terjadi dapat ditentukan obatobatan yang optimal,agar proses progresifitas penyempitan tersebut dapat berkurang atau
apabila proses penyempitan tersebut sudah melebihi 60%-70% maka kepada pasien dapat
ditawarkan untuk melakukan proses pemasangan cincin (stent) didaerah pembuluh darah otak
yang menyempit tersebut.sekali lagi,proses pemasangan stent bukanlah suatu proses operasi
sehingga konsumen yang menjalani proses cinicin ini tidak terlalu lama dirawat inap di
RS.seluruh proses pemeriksaan cerebral DSA dan pemasangan cincin pada pembuluh darah
yang tersebut dilakukan sepenuhnya oleh seorang neurologist sekaligus subspesialis
neurologi intervensi.