RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

H
DENGAN GANGGUAN SISTIM PERSYARAFAN : STROKE HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSCM
Islam Swasta

Nama : Tn. H No. Dokumen RM :

Alamat : Kp. Makasar, halim, jakarta timur Ny. Y
Umur : Tgl Lahir : Kelamin : Status : Agama : Pekerjaan :
6 1 0 1 0 7 6 0
0 L P K TK Jd/Dd
1
Pasien tiba di IRN Penanggung jawab Penderita :
Jam 1 0- Tgl 0 9 0 7 2 1
1 2

Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Nafas Anemis Lemah

Keluhan Utama:
Pasien mengalami penurunan kesadaran, GCS : E1, M2, V1.

Riwayat Kesehatan Sekarang:

Pada saat dilakukan pengkajian pada hari Jumat tanggal 9 Juli 2021 pukul 10.05 WIB, Keluarga
pasien mengatakan pasien mengalami demam 2 hari sebelumnya, kemudian dibawa berobat dan
dikatakan Infeksi Saluran Kemih ± 2 jam yang lalu, Pasien tiba-tiba tidak sadarkan diri, tidak bisa
dibangunkan pada saat tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak
ada muntah, tidak ada kejang, Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri GCS 4 dengan nilai E1, M2,
V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke RS.

Riwayat Kesehatan Dahulu:

Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi ± 1 Tahun.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Anggota keluarga Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menahun..

Diagnosa Medis:
Stroke Hemoragik.

Hasil Pengkajian:
Airways : Jalan napas tidak efektif, napas cepat dan dalam.
Breathing : RR 38x/menit, lidah tidak jatuh ke bawah, tidak terpasang OPA, tidak menggunakan
cuping hidung, terdapat retaksi otot paru, ada akumulasi sekret dimulut, perkusi terdengar suara
stridor, oksigen yang digunakan Non Rebreathing Mask (NRM) 10 liter/menit, SaO2 100%
Circulation : TD 140/90 mmHg, MAP 112, HR 124x/menit, SaO2 100%, CRT < 3 detik, Kulit tidak
pucat, Konjungtiva tidak anemis
Discabelity (Kesadaran) : Keadaan umum Sopor, GCS: E1, M2, V1
Terapi Yang Diberikan :
- Ceftriaxone 2 mg/24 jam
- Ranitidine 1 amp/12 jam
- Nexium 40 mg/12 jam
- Brainact 1 amp/12 jam
- Dexamethason 1 amp/8 jam
- Methylprednison 40 mg/12 jam
- Inhalasi:
Nebulizer: berotec: Atroven : NaCl (18 tetes : 16 tetes : 1 cc) /8 jam
- INFD:
Asering 500cc / 24 jam
Aminovel 1000cc/ 24 jam

Diagnosa Keperawatan :

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret di jalan napas, dapat
ditandai dengan : Adanya sekret di ET dan mulut, Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan

Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan:

1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
- Auskultasi suara napas klien
- Monitor status pernapasan klien
- Monitor adanya suara gargling
- Lakukan positioning miring kanan dan kiri
- Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
- Lakukan suction sesuai indikasi
2. Kolaborasi:
- Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec: Atroven: NaCl yaitu 18 tetes: 16
tetes: 1 cc

Evaluasi Keperawatan
S :-

O : Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88, HR

112x/menit, SaO2 98%, dan Suhu 38. ⁰C, Sekret di mulut dan ET berkurang, Masih terdapat
retraksi otot intercosta, RR 28 x/menit, masih ada suara sekret

A : masalah bersihan jalan nafas tidak efaktif belum teratasi:

Indikator Skor dikaji Saat ini Target

 Frekuensi pernafasan 2 3 5

Kemampuan untuk mengeluarkan secret 1 1 5

Irama pernapasan 2 3 5

Suara nafas tambahan 2 3 5

Akumulasi sputum 2 4 5

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi :

1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
- Auskultasi suara napas klien
- Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
- Lakukan suction sesuai indikasi
2. Kolaborasi:
- Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec: Atroven: NaCl yaitu 18
tetes : 16 tetes : 1 cc

Nama dan Paraf Mahasiswa:

Dewi Damayanti