No SDKI SLKI SIKI

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238)

berhubungan keperawatan selama 2 x 24 Obsevasi
dengan Agen jam masalah nyeri akut - Manajemen lokasi, durasi,
pencidera dapat teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas
fisiologis (D.0077)
kriteria hasil (L.08063) nyeri
1. Melaporkan nyeri - Identifikasi skala nyeri
DS:
1. Pasien terkontrol (5) - Identifikasi faktor
mengatakan 2. Kemampuan memperberat dan
nyeri kaki menggunakan teknik memperingan nyeri
seperti non farmakologis - Monitor keberhasilan terapi
berdenyut meningkat (5) komplementer yang sudah
3. Keluhan nyeri cukup diberikan
DO : menurun (4) - Monitor efek samping
2. RR 20 4. Penggunaan penggunaan analgetik
x/menit analgesik sedang (3) Terapeutik
3. TD : 137/86 - Berikan terapi non farmaklogi
mmHg untuk mengurangi nyeri
4. Terdapat - Kontrol lingkungan yang
luka memperberat rasa nyeri (mis.
ganggren di
suhu ruangan, pencahayaan,
tungkai
kebisingan)
bawah
sebelah kiri - Fasilitasi istirahat dan tidur
tertutup kasa Edukasi
5. Skala nyeri 3 - Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Ajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

Pemberian analgesik (I.08243)

Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mncapai
analgesia optimal
 - Dokumentasi respons terhadap
efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi
- Jelaskan efek tera[i dan efek
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564)
berhubungan keperawatan selama 2 x 24 Observasi
dengan jam masalah risiko infeksi - Monitor karakteristik luka
kerusakan dapat teratasi dengan - Monitor tanda tanda infeksi
integritas kulit kriteria hasil (L.14137) Terapeutik
(D.0142) - Lepaskan balutan dan plester
1. Kebersihan tangan secara perlahan
DS meningkat (5) - Bersihkan dengan cairan NaCl
1. Pasien 2. Kebersihan badan - Bersihkan jaringan nekrotik
mengatakan meningkat (5) - Pasang balutan sesuai jenis
mual 3. Nafsu makan meningkat luka
(3) Edukasi
DO 4. Kadar sel darah putih - Jelaskan tanda dan gejala
1. Pasien membaik (3) infeksi
tampak
- Anjurkan mengkonsumsi
menahan
makanan tinggi kalori dan
mual
protein
Trombosit
- Ajarkan prosedur perawatan
768 10^3uL
luka secara mandiri
2. TD 137/86
mmHg
Kolaborasi
3. N : 104 5. Kolaborasi pemberian
x/menit antibiotik

Perawatan Amputasi (I.14557)

Observasi
6. Monitor adanya edema
pada stump
7. Monitor nyeri phantom
pada tungkai
8. Identifikasi modifikasi gaya
hidup dan alat bantu yang
diperlukan
Terpeutik
9. Posisikan stump pada
kesejajaran tubuh yang

Ketidak stabilan Setelah dilakukan tindakan
kadar gula darah keperawatan selama 2 x 24
berhubungan jam masalah ketidak stabilan
dengan kurang kadar gula darah dapat
patuh dengan teratasi dengan kriteria
manajemen hasil :
diabetes - Lelah/lesuh menurun
(5)
- Rasa haus menurun
(5)
- Kadar glukosa dalam
darah membaik (5)
benar
10. Tempatkan stump pada
bawah lutut dengan
ekstensi
11. Hindari mengganti balutan
stump segera setelah
operasi selama tidak ada
rembesan atau tanda infeksi
12. Motivasi merawat stump
secara mandiri
Edukasi
13. Jelaskan bahwa nyeri
phantom dapat terjadi
beberapa minggu setelah
pembedahan dan dapat
dipicu oleh tekanan pada
area lain
14. Anjurkan menghindari
duduk dalam jangka
panjang
15. Ajarkan perawatan diri
setelah pulang dari rumah
sakit
16. Ajarkan tanda dan gejala
untuk dilaporkan ke
fasilitas layanan kesehatan
(mis. sakit kronis,
kerusakan kulit, kesemutan,
nadi tidak teraba, suhu kulit
yang dingin
Manajemen Hiperglikemi
Observasi
- Identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemi
- Monitor kadar glukosa darah
- Monitor intake dan output cairan
Terapeutk
- Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemi
tetap ada atau meburuk
Edukasi
- Ajarkan pengelolaan diabetes
(monitor cairan, penggunaan insulin)
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian insulin
- Kolaborasi pemberian cairan IV

Diagnosa Tanggal Implementasi Respon

Keperawatan

Nyeri Akut 27/02/2023 1. Manajemen lokasi, 1. P : Ganggren pedis

J. 19.30 durasi, frekuensi, sinistra digiti III-IV
(D.0077)
kualitas, intensitas
Q : Nyeri terasa
nyeri
2. Identifikasi skala berdenyut
nyeri R : Pedis digiti Iii-IV
3. Identifikasi faktor S : Skala 3
memperberat dan
T : Hilang timbul
memperingan nyeri
sepanjang hari
4. Monitor
keberhasilan terapi 2. Nyeri semakin terasa
komplementer yang jika kaki digerakan
sudah diberikan berlebih dan efek obat
5. Monitor efek
analgesik mulai
samping
penggunaan mereda
analgetik 3. Pasien tampak
6. Berikan terapi non kooperatif dan bisa
farmaklogi untuk
mempraktekan terapi
mengurangi nyeri
7. Kontrol lingkungan tarik dafas dalam
yang memperberat 4. Tidak ada efek alergi
rasa nyeri (mis. 5. Pasien merasa nyaman
suhu ruangan,
jika lampu di atas bed
pencahayaan,
dimatikan
kebisingan)
8. Fasilitasi istirahat 6. Pasien tampak tidur
dan tidur dengan nyaman
9. Jelaskan penyebab, setelah nyeri
periode dan pemicu
 nyeri berdenyut mereda
10. Jelaskan strategi 7. Kolaborasi obat
meredakan nyeri
peereda nyeri
11. Ajarkan teknik non
farmakologi untuk ( Paracetamol 3x500
mengurangi nyeri mg)
12. Kolaborasi 8. Tidak ada riwayat
pemberian
alergi obat
analgetik
9. Pasien mengatakan
13. Identifikasi
karakteristik nyeri sebelum masuk obat
14. Identifikasi riwayat nyeri skala 8, dan
alergi obat setelah konsumsi obat
15. Monitor efektifitas
nyeri menjadi skala 3
analgesik
16. Diskusikan jenis 10. Pasien tampak
analgesik yang kooperatif dan paham
disukai untuk mengenai penjelasan
mncapai analgesia
efek samping obat
optimal
17. Dokumentasi
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan
18. Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat
19. Kolaborasi
pemberian dosis
dan jenis analgesik

Risiko Infeksi 27/2/2023 1. Monitor 1. Terdapat luka

karakteristik luka ganggren digiti III-
J. 19.30 2. Anjurkan IV pedis sinistra
mengkonsumsi 2. Menganjurkan
makanan tinggi pasien untuk
kalori dan protein makan makanan
3. Kolaborasi
 pemberian tinggi kalori
antibiotik 3. Kolaborasi
4. Monitor adanya pemberian
edema pada stump ceftriaxone 2x1
5. Posisikan stump 4. Terdapat edema
pada kesejajaran pada luka ganggren
tubuh yang benar 5. Mengatur posisi
6. Tempatkan stump luka agar pasien
pada bawah lutut merasa lebih
dengan ekstensi nyaman
7. Anjurkan 6. Menganjurkan
menghindari duduk pasien untuk tidak
dalam jangka duduk terlalu lama
panjang

Ketidakseimbangan 27/02/2023 1. Memonitor kadar 1.Hasil : 217 mg/dL

kadar glukosa glukosa darah 2.Pasien mengatakan
19.30
darah (D0027) 2. Memonitor tanda dan merasa lemas dan mual
gejala hiperglikemia 3.Intake : 1100 cc
3. Memonitor intake Output : 700 cc
dan output Balance : -190 cc
4. Menyarankan minum 4.Pasien mengerti dan
air putih kooperatif
5. Menganjurkan 5.Mengedukasi untuk
kepatuhan terhadap manjauhi makanan
diet dan olahraga manis dahulu, dan
6. Mengajarkan jangan terlalu banyak
pengelolaan diabetes bergerak
7. Berkolaborasi 6.Pasien patuh dan
pemberian insulin mengerti cara
sesuai dpjp penggunaan insulin
8. Berkolaborasi 7., Nevorepid 10 unit
pemberian cairan iv 8.IVFD RL : 20 tpm
sesuai dpjp
Nyeri Akut 28/02/2023

(D.0077) 1. Manajemen lokasi, 1. P : Ganggren pedis

15.25 durasi, frekuensi, sinistra digiti III-IV
kualitas, intensitas
Q : Nyeri terasa
nyeri
2. Identifikasi skala berdenyut
15.30
nyeri R : Pedis digiti Iii-IV
S : Skala 3
T : Hilang timbul
sepanjang hari

3. Identifikasi faktor
2. Nyeri semakin terasa
15.35 memperberat dan
jika kaki digerakan
memperingan nyeri
berlebih dan efek
obat analgesik mulai
mereda

4. Monitor 3. Pasien tampak

keberhasilan terapi kooperatif dan bisa
17.00
komplementer yang
mempraktekan terapi
sudah diberikan
tarik dafas dalam
5. Memberikan obat 4. Obat diberikan kepada
17.05 analgesik pasien (Paracetamol
6. Monitor efek
3x500 mg)
samping
penggunaan
analgetik 5. Tidak ada efek alergi
7. Menganjurkan
pasien
menggunakan 6. Pasien tampak mampu
17.10
teknik non
mempraktekan teknik
farmakologi
yangsudah tarik nafas dalam
dianjurkan
 8. Fasilitasi istirahat
dan tidur
19.15 7. Pasien tampak tidur
dengan nyaman
setelah nyeri
berdenyut mereda

Risiko Infeksi 28/2/2023

15.20 1. Monitor 1. Terdapat luka

karakteristik luka ganggren digiti III-
2. Kolaborasi IV pedis sinistra
17.10 pemberian 2. Kolaborasi
antibiotik pemberian
ceftriaxone 2x1
18.05 3. Monitor adanya 3. Terdapat edema
edema pada stump pada luka ganggren
4. Posisikan stump 4. Mengatur posisi
pada kesejajaran luka agar pasien
tubuh yang benar merasa lebih
5. Tempatkan stump nyaman
pada bawah lutut 5. Menganjurkan
dengan ekstensi pasien untuk tidak
6. Anjurkan duduk terlalu lama
menghindari 6. Pasien merasa
duduk dalam nyaman dengan
jangka panjang duduk semifowler

Ketidakseimbangan 15.25 1. Memonitor kadar 1. Hasil : 225 mg/dL

kadar glukosa glukosa darah 2. Pasien mengatakan
darah (D0027) 15.30 2. Memonitor tanda dan masih lemas, Lelah
gejala hiperglikemia 3. Intake : 1200 cc
17.00 3. Memonitor intake Output : 600 cc
dan output Iwl: 590 cc
Balance : 10 cc
17.30 4. Menganjurkan 4.Pasien mengerti dan
kepatuhan terhadap kooperatif
 diet dan olahraga
5. Mengajarkan 5.Mengedukasi untuk
17.35 pengelolaan diabetes manjauhi makanan
6. Berkolaborasi manis dahulu, dan
17.40 pemberian insulin jangan terlalu banyak
sesuai dpjp bergerak yg ekstrim
7. Berkolaborasi 6.Pasien kooperatif tidak
19.00 pemberian cairan iv makan dari luar, hanya
sesuai dpjp makan dari rs. Pasien
20.00 memahami cara
penggunaan insulin
7.Navorapid 3x10 cc
Metformin 2x850 mg
8.IVFD RL 20 Tpm

Tanggal Intake Output Balance

27/ 02/23 : 17.00 1100 700 -190
28/02/23 : 17.00 1200 600 10
01/03/23 : 17.00 900 700 -590