No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Nyeri kronis b.d Setalah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri

Data Subjektif: keperawatan selama 1x/2 Obsevasi
Riwayat kanker payudara , jam diharapkan nyeri kronis - Identifikasi lokasi,
tidak kemoterapi berkurang dengan KH: karakteritik, durasi,
P: kanker payudara stadium 1. Tingkat nyeri frekuensi, kualitas,
3b/4 - keluhan nyeri cukup intensitasnyeri
Q: nyeri seperti tertusuk- menurun - Identifikasi skalanyeri
tusuk - meringis sedang - Identifikasi responnyeri non
R: payudara kiri sampai ke - Gelisah sedang verbal
dada bagian tengah 2. Kontrol nyeri - Identifikasi pengaruh
S: skala 7 - melaporkan nyeri budaya thd respon nyeri
T: Terus menerus terkontrol - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Data objektif Terapeutik
klien tampak meringis - Berikan Teknik
kesakitan nonfarmakologis untuk
Gelisah mengurangi rasa nyeri
Nadi 116 x/menit - Control lingkungan yang
Skala nyeri 7 dapat memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkanmenggunakan
analgesic yang tepat
Kalaborasi
- Pemberian analgesic,
jikaperlu
 Perawatan kenyamanan
Observasi
- Identifikasi gejala yang
tidak menyenagkan (mis.
Mual, nyeri, gatal, sesak)
- Identifikasi tentang kondisi,
situasi dan perasaan.
Terapeutik
- Berikan posisi yang nyaman
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Dukung keluearga dan
pengasuh terlibat dalam
terapi/pengobatan.
- Diskusi mengenai situasi
dan pillihan
terapi/pengobatan yang
diinginkan.
Edukasi
- Jelaskan mengenai kondisi
dan pilihan
terapi/pengobatan
- Ajarkan terapi relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesic.

2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan asuhan Perawatan luka

b.d kperwatan selama 1x/2jam Observasi:
Data subjektif : diharapkan intergritas kulit - Monitor karakteristik luka
Riw.luka: kanker payudara membaik dengan KH: ( mis. Drainase,
kiri st.3b/4 1. Integritas kulit dan warna,ukuran, bau)
Riw.perawatan sebelumnya: jaringan - Monitor tanda-tanda infeksi
tidak kemoterapi dan - kerusakan lapisan kulit Terapeutik
radiasi, hanya konsumsi cukup menurun - Lepaskan balutan dan
 obat herbal
Data objektif :
TTV: TD 110/70 mmHg, N
90 x/mnt, P 20 x/mnt, S 36,3 - jaringan granulasi sedang
Ukuran luka: P 20 cm X L
16 cm
Undermining: tidak ada
Eksudat: purulent, sangat
banyak, bau (malodor)
Warna dasar: merah 30%,
kuning 70%
Karakteristik dasar luka:
granulasi + slough
Tepi luka: menyatu
Kulit sekitar luka: eritema
Tanda infeksi: ada, bau luka
khas (malodor)
3. Risiko infeksi
Data subjektif :
- kanker payudara
stadium 3b/4
Data objektif :
- Lokasi luka pada
payudara kiri
2. Penyembuhan luka
- penyatuan luka sedang
- penyatuan tepi luka sedang
- peradangan luka cukup
menurun
- bau tidak sedap pada luka
menurun
- nekrosis cukup menurun
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x/2
jam diharapkan risiko
infeksi teratasi dengan KH:
1. Tingkat infeksi
- kemerahan sedang
- nyeri menurun
- cairan berbau cukup
plester secara perlahan
- Bersihkan dengan cairan
Nacl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai
kekulit/ lesi , jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jenis
luka
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Anjarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu.
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulit pada
area edema
 - Suhu: 36,3 menurun - Cuci tangan sebelum dan
- Eksudat - drainase purulent menurun sesudah kontak dengan pasien
:banyak,purulent, dan lingkungan pasien
berbau - Pertahankan teknik aseptic
- Leukosit : 17.000 pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- Ajarkan etika batuk
- Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka/ luka operasi
- Anjurkan meningkatkan
Setelah dilakukan tindakan asupan nutrisi
keperawatan selama 1x24 - Anjurkan meningkatkan
jam diharapkan gangguan asupan cairan
citra tubuh dapat teratasi Promosi citra tubuh
dengan kriteria hasil: Observasi
- Body image positif - Identifikasi harapan citra
- Mampu tubuh
Gangguan citra tubuh mengidentifikasi - Identifikasi perubahan citra
kekuatan personal tubuh yang mengakibatkan
Data subjektif : - Mendeskripsikan isolasi sosial
- Klienmengatakan secara factual Terapeutik
payudaranya sudah perubahan fungsi - Diskusi perubahan tubuh
diangkat tubuh dan fungsinya
- Riwayat kanker - Mempertahankan - Diskusikan perbedaan
payudara , tidak interaksi sosial. penampilan fisik terhadap
kemoterapi harga diri
- Klien mengatakan - Diskusi kondisi stresyang
keluarganya tidak mempengaruhi citra tubuh
ingin lagi Edukasi
mengurusinya - Anjurkan mengungkapkan
 gambaran diri terhadap citra
Data objektif : tubuh
Riwayat kanker payudara , - Anjurkan menggunakan alat
tidak kemoterapi bantu
- - Latih fungsi tubuh yang
dimiliki

4. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi

Kondisi klinis terkait : keperawatan selama 1x/2
Kanker payudara jam diharapkan risiko defisit
Data subjektif : nutrisi teratasi dengan KH:
- Klien mengatakan
tidak nafsu makan 1. status nutrisi
dan tidak terurus - verbalisasi keinginan
karena tinggal untuk meningkatkan nutrisi
sendiri cukup meningkat
- pengetahuan tentang
Data objektif : pilihan makanan yang sehat
- BB: 45, TB : 150, cukup meningkat
IMT : 20 - pengetahuan tentang
pilihan minuman yang sehat
cukup meningkat
- pengetahuan tentang
standar asupan nutria yang
tepat cukup meningkat.
5. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan intervensi
Data subjektif : 1x24 Jam diharapkan resiko
- Klien mengatakan perdarahan dapat teratasi
lemas
Observasi n intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang
disuka
 Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrien
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
 Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
 Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi
 Anjurkan diet yang
diprogramkan
 Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang
 dgn Kriteria hasil : dibutuhkan.
Data objektif :
- Tekanan darah dalam
- Hb: 13 Pencegahan Perdarahan
batas normal
- Ukuran luka : 20x16 Observasi
- Tidak ada perdarahan
- Kulit sekitar luka - Monitor tanda dan gejala
pervagina
eritema perdarahan
- Tidak ada distensi
- Warna dasar luka : - Monitor tanda-tanda vital
abdomen
30% merah Terapeutik
- Pertahankan bedrest selama
perdarahan
- Batasi tindakan invasive
- Gunakan kasur pencegah
decubitus
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan meningkatkan
asupan makanan dan
vitamin K
- Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahan