Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ……………………………………………

Alamat : …………………………………..............

Orang Tua / Wali murid dari :

Nama : ……………………………………………

Kelas : ……………………………………………

NISN : ……………………………………………

Sekolah : ……………………………………………

Alamat Sekolah : Jl. Nagrog Kp. Blok Limo RT. 003/04 Desa Curug Wetan
Kec. Curug Kab. Tangerang – Banten ( 15810 )

Dengan ini menyatakan :


SETUJU / TIDAK SETUJU
Anak saya untuk di Vaksin pada Tahun Pelajaran 2021/2022 guna mencegah
penularan/penyebaran Covid-19.

Demikian surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian saya
ucapkan terima kasih.

Tangerang, ………..Agustus 2021


Hormat saya,

( ……………………………………. )

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai