Nama : ……………………………………………
Alamat : …………………………………..............
Nama : ……………………………………………
Kelas : ……………………………………………
NISN : ……………………………………………
Sekolah : ……………………………………………
Alamat Sekolah : Jl. Nagrog Kp. Blok Limo RT. 003/04 Desa Curug Wetan
Kec. Curug Kab. Tangerang – Banten ( 15810 )
Demikian surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatian saya
ucapkan terima kasih.
( ……………………………………. )