YAYASAN BAKTI IDHATA

Dharma Wanita Persatuan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Sekolah SMK BAKTI IDHATA
Bakti idhata Kompetensi Keahlian :
Multi Media – Teknik Komputer & Jaringan – Rekayasa Perangkat Lunak

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MELAKUKAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA (PTM)
SEMESTER GENAP TAHUN PELAJARAN 2020-2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :

Orang Tua Siswa dari :

Nama Siswa :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas :

Berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama,

Menteri Kesehatan, dan Menteri Dalam Negeri Rapublik Indonesia Nomor 01/KB/2020,
Nomor 516 Tahun 2020, Nomor HK.03.01/Menkes/363/2020, Nomor 440-882 Tahun
2020 tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran Tatap Muka Pada (Semester
Genap) Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi Covid-19, maka Saya Orang
Tua/Wali Siswa dari nama tersebut di atas menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA*)
mengizinkan putra/putri kami melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) di SMK
Bakti Idhata pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020-2021 dan siap bertanggung
jawab penuh dengan segala resiko yang mungkin terjadi terkait dengan Masa
Pandemi Covid-19 yang sedang dihadapi saat ini.
Demikian pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...... Desember 2020

Orang Tua Siswa

Materai 6000

(.............................................................)
*) Coret yang tidak perlu