KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

UPT PERPUSTAKAAN
Kampus Ketintang, Jalan Ketintang, Surabaya 60231
T: +6231- 8287740, W: https://library.unesa.ac.id, E: perpustakaan@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH PUNYA TANGGUNGAN

DI PERPUSTAKAAN PUSAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

nama :
jenis kelamin :
NIM :
program studi :
fakultas/ program :

menyatakan bersedia ijazah dan transkrip nilai asli tidak diterimakan sampai dengan saya dapat
menyelesaikan seluruh tanggungan di UPT. Perpustakaan Unesa berupa,
1. Pembayaran denda keterlambatan pengembailan buku ( YA / TIDAK )
2. Pengembalian buku ( YA / TIDAK )
3. Penyerahan dokumen fisik karya akhir/skripsi/tesis/disertasi/ dll ( YA / TIDAK )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan untuk
mengikuti yudisium pada wisuda Unesa ke-98 dalam semester genap 2019/2020. Apabila saya
tidak mematuhi pernyataan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Surabaya, 2020
Yang Menyatakan,

Materai 6.000

__________________________
NIM
Catatan:
1. Formulir ini hanya untuk pendaftar yang masih punya tanggungan.
2. Formulir yang sudah diisi lengkap, bermaterai, dan bertandatangan, mohon diunggah melalui
login SSO – Akademik – Unggah Karya Akhir (https://digilib.unesa.ac.id/).