KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

UPT PERPUSTAKAAN
Gedung Y, Kampus LIdah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
T: +6231- 99423870, W: https://library.unesa.ac.id, E: perpustakaan@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MASIH MEMILIKI TANGGUNGAN DI UPT. PERPUSTAKAAN UNESA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Ega Pramudya Fadillah

NIM : 18050874061
Program Studi : S1 Teknik Elektro
Fakultas : Teknik

menyatakan bersedia bila ijazah dan transkrip nilai asli tidak diterimakan sampai dengan
Saya dapat menyelesaikan seluruh tanggungan di UPT. Perpustakaan Unesa karena Saya
masih memiliki tanggungan berupa:

1. Unggah/perbaikan tautan artikel di digilib Unesa YA / TIDAK*

2. Pembayaran denda keterlambatan pengembalian buku YA / TIDAK*
3. Pengembalian buku YA / TIDAK*
4. Penyerahan hardcopy karya akhir/skripsi/tesis/disertasi (jika wajib) YA / TIDAK*

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan benar sebagai persyaratan pendaftaran
yudisium Unesa Periode Wisuda ke 104 tahun 2022.

Apabila Saya tidak mematuhi pernyataan tersebut, Saya bersedia menerima sanksi yang
berlaku.

Surabaya, 28 Juni 2022

Yang Menyatakan,

Materai
10.000

Ega Pramudya Fadillah

NIM 18050874061

Catatan:
- *) pilih salah satu
- Formulir yang sudah diisi benar, lengkap, bermaterai cukup, dan bertandatangan, mohon
diunggah melalui login SSO – Akademik – Unggah Karya Akhir ( https://digilib.unesa.ac.id/).