KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS TEKNIK
Kampus Ketintang, Jalan Ketintang, Surabaya 60231
Telpon +6231-8280009 pes.500-510, Faksimil: +6231-8280796
Laman: https://ft.unesa.ac.id, email: ft@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH PUNYA TANGGUNGAN

DI PERPUSTAKAAN FT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Iga Padya Gezatama
nama
: Laki-Laki
jenis kelamin
: 15050394037
NIM S1 Pendidikan Tata Boga
:
program studi Teknik/Pendidikan Kesejahteraan Keluarga

menyatakan bersedia ijazah dan transkrip nilai asli tidak diterimakan sampai dengan saya dapat
menyelesaikan seluruh tanggungan di Perputakaan FT Unesa berupa,
1. Pembayaran denda keterlambatan ( YA / TIDAK ) ( YA /
pengembailan buku
TIDAK ) ( YA / TIDAK )
2. Pengembalian buku
3. Penyerahan dokumen fisik karya
akhir/skripsi/lainnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai persyaratan untuk
mengikuti yudisium pada wisuda Unesa ke-100 dalam semester genap 2020/2021. Apabila saya
tidak mematuhi pernyataan tersebut, saya bersedia menerima sanksi yang berlaku.

Surabaya, 16 Januari 2021

Yang Menyatakan,

Iga
Padya
Catatan: Gezatam
a NIM.
1505039
4037
1. Formulir ini hanya untuk pendaftar yang masih punya tanggungan.
2. Formulir yang sudah diisi lengkap, bermaterai, dan bertandatangan, mohon diunggah melalui
login SSO – Akademik – Unggah Karya Akhir (https://digilib.unesa.ac.id/).