KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

UPT PERPUSTAKAAN
Gedung Y, Kampus LIdah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
T: +6231- 99423870, W: https://library.unesa.ac.id, E: perpustakaan@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MASIH MEMILIKI TANGGUNGAN DI UPT. PERPUSTAKAAN UNESA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : KHOLIL MUHYIDIN

NIM : 17070785004
Program Studi : S2 PENDIDIKAN MATEMATIKA
Fakultas : PASCASARJANA

menyatakan bersedia bila ijazah dan transkrip nilai asli tidak diterimakan sampai dengan
Saya dapat menyelesaikan seluruh tanggungan di UPT. Perpustakaan Unesa karena Saya
masih memiliki tanggungan berupa:

1. Unggah/perbaikan tautan artikel di digilib Unesa YA

2. Pembayaran denda keterlambatan pengembalian buku TIDAK
3. Pengembalian buku TIDAK
4. Penyerahan hardcopy karya akhir/skripsi/tesis/disertasi (jika wajib) TIDAK

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan benar sebagai persyaratan pendaftaran
yudisium Unesa Periode Wisuda ke 102 tahun 2021

Apabila Saya tidak mematuhi pernyataan tersebut, Saya bersedia menerima sanksi yang
berlaku.

Surabaya, 26 Oktober 2021

Yang Menyatakan,

Materai
10.000

KHOLIL MUHYIDIN
NIM. 17070785004

Catatan:
- *) pilih salah satu
- Formulir yang sudah diisi benar, lengkap, bermaterai cukup, dan bertandatangan, mohon
diunggah melalui login SSO – Akademik – Unggah Karya Akhir ( https://digilib.unesa.ac.id/).