BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian
Ruang : Fressia Lantai VI
No. MR/CM : 146094
Pukul : 19.00 WIB
Tgl Pengkajian : 13 Mei 2019
1. Data Dasar
a. Identitas Pasien
1) Nama ( Inisial Klien ) : Ny.K
2) Usia : 59 Tahun
3) Status Perkawinan : Menikah
4) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Suku : Jawa
8) Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9) Alamat Rumah : Tanjung Aman
10) Sumber Biaya : BPJS
11) Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2019
12) Diagnosa Medis : Diabetes Melitus Tipe II

b. Sumber informasi ( penanggung jawab )

1) Nama : Tn.S
2) Umur : 60 Tahun
3) Hubungan dengan klien : Suami
4) Pendidikan : SD
5) Pekerjaan : Buruh
6) Alamat : Tanjung Aman

24
 25

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan masuk RS
Pasien datang ke UGD RS Handayani Kotabumi pada tanggal 12
Mei 2019 dengan keluhan nyeri terdapat luka pada telapak kaki kanan
sejak 2 minggu yang lalu

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1) Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian mengatakan terdapat luka di telapak
kaki kanan, luka tampak kemerahan dan kehitaman , luas luka lebih
kurang 2 cm dengan ke dalaman luka 2-3 cm, terdapat pus di dalam
luka, luka berbau, luka terasa nyeri jika kaki digerakan dan hilang
saat pasien istirahat, nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, durasi nyeri
3-5 menit, nyeri dirasakan menjalar sampai punggung kaki, pasien
tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa dikarenakan nyeri pada
telapak kakinya, skala nyeri 5 dari (0-10).
2. Keluhan penyerta
Pasien mengatakan lemas, tidak dapat beraktivitas seperti biasa
dan pasien mengatakan sulit tidur.

c. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus.
Untuk mengatasi nya pasien hanya menjaga pola makanan yang
mengandung gula, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
obat dan makanan, pasien memiliki riwayat operasi Diabetes Melitus
dan pernah dirawat di rumah sakit Handayani dengan diagnosa Diabetes
Melitus.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengetahui apakah
keluarga nya ada yang terkena penyakit Diabetes Melitus karena pasien
sejak kecil tidak mengetahui keluarga nya.
 26

Bagan 3.1
Genogram pasien Ny.K

60 59

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

: Perempuan : Meninggal

: Garis Perkawinan : Pasien

: Garis Keturunan

e. Riwayat Psikososial – spiritual

Saat dilakukan pengkajian pasien tidak mengalami stress mengenai
keuangan, keluarga, dan pekerjaan. keluarga pasien saling mendukung
dalam hal apapun. Sistem nilai kepercayaan pasien tidak bertentangan,
saat sakit pasien melakukan ibadah di tempat tidur.
1. Lingkungan
a. Rumah
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan
bersih,bebas dari polusi dan bahaya
 27

b. Pekerjaan
Pasien mengatakan lingkungan sekitar rumah dalam keadaan
bersih,bebas dari polusi dan bahaya.

2. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit

a. Pola Nutrisi
1) Pola nutrisi sebelum sakit
sebelum sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral,
frekwensi 3x/hari, dengan menghabiskan 1 vorsi makanan.
Pasien membatasi makanan yang banyak mengandung gula.
Tidak terjadi perubahan berat badan selama 3 bulan terakhir.
2) Pola nutrisi saat sakit
saat sakit pasien mengatakan asupan makan pasien oral,
frekwensi 2x/hari, dengan menghabiskan 1 vorsi makanan.
Pasien membatasi makanan yang banyak mengandung gula.
Tidak terjadi perubahan berat badan selama 3 bulan terakhir.

b. Pola cairan
1) Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral,
pasien minum air putih, minum 9 gelas/hari dengan volume
total 1500-2000 cc/hari.
2) Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan asupan cairan pasien oral, pasien
minum air putih, minum 9 gelas/hari dengan volume total
1500-2000.

c. Pola Eliminasi
1). BAK/BAB sebelum sakit
pasien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, dengan jumlah 1600
cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau
 28

khas urine, pasien mengatakan BAB sehari sekali,feses

berwarna kuning dengan tektur lembek dan bau khas feses.
2). BAK/BAB saat sakit
pasien mengatakan BAK sehari 4-6 kali, dengan jumlah 1600
cc/hari, pasien mengatakan warna urine kuning jernih dan bau
khas urine, pasien tidak terpasang kateter urine, pasien
mengatakan BAB sehari sekali, feses berwarna kuning dengan
tektur lembek dan bau khas feses.

d. Pola Personal Hygiene

1). Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mandi 2x/hari, oral hygine 3x/hari, cuci
rambut 2x/hari.
2). Saat sakit
Saat pengkajian pasien mengatakan mandi hanya diusap
dengan tisu basah, pasien mengatakan oral hygiene nya di
bantu oleh keluarga sehari sekali dan cuci rambut sekali dalam
sehari.

e. Pola istirahat dan tidur

1) Sebelum sakit
Lama tidur 8 jam/hari,waktunya siang dan malem.pasien
mengatakan tidak menggunkan obat tidur,
2) Saat sakit
Lama tidur saat sakit 4 jam/hari, waktu malem , pasien
mengatakan sulit tidur, mudah terbangun, pasien mengatakan
tidak puas tidur dan tampak lesu.

f. Pola aktivitas dan latihan

1). Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien tidak mengalami keterbatasan dalam hal
mandi, menggunakan pakaian dan beraktivitas.
 29

2). Saat sakit

Saat sakit pasien mengatakan mengalami keterbatasan dalam
hal mandi dan berpakaian karena ada luka ulkus pada kakinya,
aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat

3. Pengkajian fisik
a. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : compos mentis E4 V5 M6
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi :80 x/Menit
- Pernafasan : 20 x/Menit
- Suhu : 36,6 oC
- TB/BB : 165/50 Cm/Kg

b. Pemeriksaan fisik per system

1) Sistem Penglihatan
Pada saat pengkajian pasien mengatakan mata sebelah kanan
agak kabur, posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva berwarna merah muda, sklera tidak ikterik, reaksi pupil
terhadap cahaya normal, lapang pandang baik, tidak ada tanda-tanda
radang, dan pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
2) Sistem Pendengaran
Pada saat dilakukan pengkajian kepada pasien fungsi
pendengaran baik, tidak ada tanda-tanda radang dan tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
3) Sistem Wicara
Pada saat dilakukan pengkajian pasien tidak ada
kesulitan/gangguan dalam berbicara, pasien tampak meringis
menahan rasa nyeri.
 30

4) Sistem Pernafasan
Pada saat pengkajian pernafasan pasien 20x/menit, tidak ada
suara nafas tambahan, tidak ada sputum, tidak mengalami takikardi,
irama pernafasan teratur, suara nafas vesikuler dan tidak
menggunakan alat bantu nafas.
5) Sistem Kardiovaskuler
Pada saat dilakukan pengkajian denyut nadi pasien 80x/menit,
irama teratur, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit 36,6
oC dengan keadaan hangat, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada
edema.
6) Sistem Neurologi
Pada saat pengkajian keadaan pasien compos mentis E4 V5 M6
7) Sistem Pencernaan
Pada saat pengkajian keadaan mulut pasien tampak bersih,
pasien tidak mengalami gangguan kesulitan menelan, pasien tidak
muntah
8) Sistem Immunology
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran
kelenjar getah bening.
9) Sistem Endokrin
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami pembesaran
kelenjar tyroid, terdapat luka di telapak kaki kurang lebih 2 cm
dengan kedalaman luka 2-3 cm, pasien mengalami peningkatan
kadar gula darah GDS; 256 mg/dl, GDS; 221 mg/dl, GDS; 202
mg/dl.
10) Sistem Urogenital
Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami distensi kandung
kemih, tidak mengalami nyeri tekan, pasien tidak menggunakan
kateter urine.
11) Sistem Integumen
Pada saat pengkajian keadaan rambut pasien tampak bersih,
kekuatan rambut normal dan berwarna hitam, keadaan kuku pasien
 31

tampak bersih, keadaan kulit pasien bersih.pada telapak kaki kanan

terdapat ulkus berwarna merah dan kehitaman, luas luka lebih
kurang 2 cm dengan kedalaman luka 2-3 cm, terdapat pus dan luka
berbau.
12) Sistem Muskuloskeletal
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan lemas,
pasien tampak lemah, pasien tampak di bantu dalam beraktivitas,
pasien tampak tirah baring.
Kekuatan otot:
5555 5555
3333 5555

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil laboratorium ditampilkan pada tabel 3.2

Tabel 3.2
Hasil laboratorium Ny.K di ruang Fressia lantai VI
RS Handayani Kotabumi Lampung Utara 13-15 Mei 2019

No Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 13 mei 2019 GDS 256 mg/dl 100-200 mg/dl
2 14 mei 2019 GDS 221 mg/dl 100-200 mg/dl
3 15 mei 2019 GDS 202 mg/dl 100-200 /dl

2. Pengobatan Ny.K seperti pada tabel 3.3

Tabel 3.3
Pengobatan pada Ny.K di ruang Fressia lantai VI
RS Handayani Kotabumi Lampung Utara 13-15 Mei 2019

Tanggal 13 mei 2019 Tanggal 14 mei 2019 Tanggal 15 mei 2019

1. Ceftriaxone 2x1 mg 1. Ceftriaxone 2x1 mg 1. Ceftriaxone 2x1 mg
2. Ranitidine 2x1 mg 2. Ranitidine 2x1 mg 2. Ranitidine 2x1 mg
3. Ondancetrone 3x1 mg 3. Ondancetrone 3x1 mg 3. Ondancetrone 3x1 mg
4. Ketorolax 3x1 mg (im) 4. Ketorolax 3x1 mg (im) 4. Ketorolax 3x1 mg (im)
5. Insulin 6 unit 3x1 mg 5. Insulin 6 unit 3x1 mg 5. Insulin 6 unit 3x1 mg
 32

d. Data Fokus
Dari hasil pengkajian dapat dipaparkan beberapa data yang bermasalah
pada Ny.K yang tertulis pada tabel sebagai berikut:

Tabel 3.4
Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1 2
1. Pasien mengatakan terdapat luka
di telapak kaki
2. Pasien mengatakan nyeri pada
kakinya, skala nyeri yaitu 5 (0-
10)
3. Pasien mengatakan nyeri pada
luka di kakinya dengan durasi 5
menit
4. Pasien mengatakan nyeri terasa
tertusuk-tusuk
5. Nyeri menjalar sampai punggung
kaki
6. Pasien mengatakan nyeri timbul
saat digerakan
7. Pasien mengatakan nyeri hilang
saat istirahat
8. Pasien tampak tirah baring
9. Pasien mengatakan lemas
10. Pasien mengatakan sulit
beraktivitas
11. Pasien mengatakan sulit tidur dan
mudah terbangun
12. Pasien mengatakan saat sakit
1. Terdapat pus di dalam luka
2. Luka berbau
3. Pasien tampak meringis
kesakitan skala nyeri 5 (0-10)
4. Pasien tampak di bantu dalam
beraktivitas
5. Pasien tampak lemas dan lemah
6. Pasien tampak lesu
7. TD 130/80 mmHg
8. RR 20x/menit
9. T 36,6 oC
10. N 80x/menit
11. GDS 256 mg/dl (13-06-2019)
12. GDS 221 mg/dl (14-06-2019)
13. GDS 202 mg/dl (15-06-2019)
14. Kekuatan otot
5555 5555
3333 5555
15. Pasien tampak dibantu oleh
keluarga nya dalam BAK dan
BAB
16. Injeksi nevorapid 6 unit IM (intra
muskular)
 33

1 2
13. tidur 4 jam dalam sehari 17. Pasien mendapatkan terapi obat
14. Pasien mengatakan tidak puas injeksi ketorolac 30 mg,
tidur ranitidine 25 mg, dan ceftriaxone
15. Pasien mengatakan mandi hanya 1 g IV (intra vena)
diusap saja
16. Pasien mengatakan BAK dan BAB
di bantu oleh keluarga

e. Analisa Data
Dari hasil pengkajian yang tercatum pada data fokus maka dapat
dilakukan analisa data sebagai berikut:

Tabel 3.5
Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 2 3 4
1 Ds. Gangguan Kerusakan
1. Pasien mengatakan terdapat integritas kulit jaringan/adanya
luka pada telapak kaki dan jaringan ulkus
kanan
2. Pasien mengatakan luka
berbau
Do.
1. Tampak luka pada telapak
kaki pasien
2. Luas luka kurang lebih 2
cm dengan kedalam luka 2-
3 cm
3. Warna luka kemerahan dan
kehitaman
 34

1 2 3 4
4. Terdapat pus
5. Luka berbau
2 Ds. Nyeri Akut Agen cedera
1. Pasien mengatakan nyeri fisiologis
pada luka di telapak kaki (inflamasi dan
2. Pasien mengatakan nyeri iskemi)
pada bagian kakinya, skala
nyeri 5 (0-10)
3. Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk,
durasi nyeri 5 menit
4. Pasien mengatakan nyeri
menjalar sampai punggung
kaki
5. Pasien mengatakan nyeri
timbul saat kaki digerakan
6. Pasien mengatakan nyeri
hilang saat istirahat
Do.
1. Pasien tampak meringis
kesakitan skala nyeri 5 (0-
10)
2. Pasien mendapatkan terapi
obat injeksi ketorolac 30
mg, ranitidine 25 mg, dan
ceftriaxone 1 g IV (intra
vena)
3 Ds. Hambatan Ulkus
1. Pasien mengatakan lemas mobilitas fisik diabetikum
2. Pasien mengatakan sulit
 35

1 2 3 4
Do.
1. Pasien tampak dibantu
dalam melakukan aktivitas
2. Pasien tampak lemas dan
lemah
3. Pasien tampak tirah baring
4. TD 130/80 mmHg
5. RR 20x/menit
6. T 36,6 oC
7. N 80x/menit
8. Kekuatan otot
5555 5555
3333 5555
4 Ds. Ketidakstabilan Gangguan
1. Pasien menatakan lemas kadar gula darah toleransi glukosa
2. Pasien mengatakan lemah
Do.
1. Pasien tampak lesu
2. GDS 256 mg/dl (13-06-
2019)
3. GDS 221 mg/dl (14-06-
2019)
4. GDS 202 mg/dl (15-06-
2019)
5. pasien mendapatkan injeksi
nevorapid 6 unit IM
(intramuskular)
5 Ds. Gangguan pola Kurangnya
1. Pasien mengatakan sulit tidur kontrol tidur
tidur
 36

1 2 3 4
2. Pasien mengatakan mudah
terbangun saat tidur
3. Pasien mengatakan saat
sakit tidur 4 jam dalam
sehari
4. Pasien mengatakan tidak
puas tidur
Do.
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien tampak lemas
3. Pasien tampak lesu

B. Diagnosa Keperawatan
1. Dari analisa data dapat ditegakkan diagnosa keperawatan, antara lain
a) Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan perubahan
sirkulasi ditandai dengan kerusakan jaringan/lapisan kulit, kemerahan
b) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi dan
iskemi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis
kesakitan
c) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki
ditandai dengan ketidakmampuan menggerakan tubuh
d) Ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan gangguan
toleransi glukosa darah ditandai dengan GDS meningkat, pasien lemas
dan lesu
e) Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurangnya kontrol tidur
ditandai dengan mengeluh tidak puas tidur.
 37

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (inflamasi dan
iskemi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, pasien tampak meringis
kesakitan.
b. Gangguan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan perubahan
sirkulasi ditandai dengan kerusakan jaringan/lapisan kulit, kemerahan.
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya ulkus pada kaki
ditandai dengan ketidakmampuan menggerakan tubuh.
 38

C. Rencana Keperawatan
a. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ( inflamasi dan iskemi ) d.d klien mengeluh nyeri, klien tampak meringis, gelisah,
frekuensi nadi meningkat dan sulit tidur

DATA NOC NIC

1 2
Ds.
1. Pasien mengatakan nyeri pada
luka di telapak kaki
2. Pasien mengatakan nyeri pada
bagian kakinya, skala nyeri 5
(0-10)
3. Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk, durasi
nyeri 5 menit
4. Pasien mengatakan nyeri
menjalar sampai punggung
kaki
5. Pasien mengatakan nyeri
timbul saat kaki digerakan
Tingkat nyeri
1. Tidak ada nyeri
2. Frekuensi nafas normal
3. Tekanan darah normal
4. Tidak mengerang dan menangis
5. Tidak ada ekspresi nyeri wajah
3
Manajamen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Gali bersama pasien faktor-faktor yang
dapat menurunkan atau memperberat nyeri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti
teknik napas dalam
5. Dukung istirahat/tidur yang cukup
6. Batasi jumlah pengunjung
 39

1 2 3
6. Pasien mengatakan nyeri 7. Ciptakan lingkungan yang aman dan
hilang saat istirahat nyaman untuk mengurangi nyeri
Do. 8. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
1. Pasien tampak meringis analgesic
kesakitan skala nyeri 5 (0-10)
2. Pasien mendapatkan terapi
obat injeksi ketorolac 30 mg,
ranitidine 25 mg, dan
ceftriaxone 1 g IV (intra vena)

b. Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d perubahan sirkulasi d.d kerusakan jaringan /lapisan kulit, kemerahan.

DATA NOC NIC

1 2 3
Ds. Integritas jaringan: kulit & Pengecekan kulit
1. Pasien mengatakan terdapat membran mukosa 1. Periksa kulit dan selaput lendir terkait dengan
luka pada telapak kaki kanan 1. Tidak ada neksrosis adanya kemerahan, kehangatan ekstrem,
2. Pasien mengatakan luka 2. Suhu kulit tidak terganggu edema, atau drainase
berbau
 40

1 2 3
Do. 3. Sensasi tidak terganggu 2. Monitor warna dan suhu kulit
1. Tampak luka pada telapak kaki 3. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi,
pasien tekstur, edema, dan ulserasi pada ekstermitas
2. Luas luka kurang lebih 2 cm 4. Monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
dengan kedalam luka 2-3 cm 5. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang
3. Warna luka kemerahan dan berlebihan dan kelembaban
kehitaman 6. Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
4. Terdapat pus perubahab warna, memar dan pecah
5. Luka berbau Perawatan luka
1. Monitor karakteristik luka, termasuk
drainase, warna, ukuran, dan bau
2. Ukur luas luka yang sesuai
3. Berikan rawatan insisi pada luka
4. Berikan perawatan ulkus pada kulit
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis
luka
6. Pertahankan teknik balutan steril saat
melakukan perawatan
 41

1 2 3
7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
8. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
9. Reposisi pasien setiap 2 jam dengan tepat
10. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenl
tanda infeksi (kemerahan, panas, nyeri,
bengkak)

c. Hambatan mobilitas fisik b.d adanya ulkus pada kaki

DATA NOC NIC

1 2 3
Ds. Ambulasi Peningkatan mekanika tubuh
1. Pasien mengatakan lemas 1. Menopang berat badan 1. Bantu untuk menghindari duduk dalam
2. Pasien mengatakan sulit 2. Berjalan dengan langkah yang posisi yang sama dalam jangka waktu
beraktivitas efektif yang lama
Do. 3. Berjalan dengan pelan
 42

1 2 3
1. Pasien tampak dibantu dalam 4. Berjalan dengan kecepatan 2. Instruksikan pasien untuk menggerakkan
2. melakukan aktivitas sedang kaki terlebih dahulu kemudian badan
3. Pasien tampak lemas dan lemah 5. Berjalan dengan cepat ketika memulai berjalan dari posisi
4. Pasien tampak tirah baring 6. Berjalan dengan jarak yang berdiri Bantu untuk mendemonstrasikan
5. TD 130/80 mmHg dekat posisi tidur yang tepat
6. RR 20x/menit 7. Berjalan dengan jarak yang jauh 3. Bantu pasien untuk duduk di sisi tempat
7. T 36,6 oC tidur untuk memfasilitasi penyesuain
8. N 80x/menit sikap tubuh
9. Kekuatan otot Terapi latihan ambulasi
5555 5555 1. Bantu pasien untuk berpindah sesuai
3333 5555 kebutuhan
2. Sediakan tempat tidur dengan
berketinggian rendah
3. Bantu pasien untuk menggunakan alas
kaki untuk berjalan dan mencegah cidera
4. Sediakan alat bantu kursi roda untuk
ambulasi, jika pasien tidak stabil
 43

C. implementasi dan evaluasi

a. Hari Pertama
No Implementasi Evaluasi Paraf Perawat
Dx
1 2 3 4
1 Tanggal 13 Mei 2019 Tanggal 13 Mei 2019

Pukul 15:30 WIB S:

- Melakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus
Pukul 15:35 WIB
- Mengamati adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
Pukul 15:40 WIB
- Mengajarkan teknik nafas dalam
Pukul 15:35 WIB
- Klien mengatakan nyeri pada telapak kaki
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
- Klien mengatakan durasi nyeri kurang lebih 5 menit
Pukul 15:40 WIB
- Klien mengatakan masih terasa nyeri setelah
melakukan nafas dalam
O:
Pukul 15:45 WIB
- Klien tampak menahan nyeri
- Klien tampak meringis

1 2
untuk meminimalisir nyeri
- Membatasi jumlah pengunjung
Menganjurkan klien untuk
beristirahat
2 Tanggal 13 Mei 2019
Pukul 16:00 WIB
- Memantau karakteristik luka,
warna, ukuran, dan bau
Pukul 16:10 WIB
- Mengukur luas luka yang sesuai
44
3 4
Pukul 15:50 WIB
- Skala nyeri 5 (1-10)
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri Perawat
- Mengkaji respon nyeri
- Mengkaji sumber nyeri
- Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik untuk
mengurangi nyeri Riyan Adi
- Mengajarkan teknik non farmakologis (akupresur) Saputra
Tanggal 13 Mei 2019
S:
Pukul 16:10 WIB
- Kien mengatakan terdapat luka di telapak kaki
- Klien mengatakan kaki nya berbau
Pukul 16:15
 45

1 2
Pukul 16:15 WIB
- Mengganti balutan
Pukul 16:25
- Mengukur tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernafasan)
3 4
- Klien mengatakan telah nyaman ketika sudah di ganti
balutan
- Klien mengatakan luka sudah tidak terlalu bau
O:
Pukul 16:25 WIB
- Terdapat luka pada telapak kaki
- Luas luka kurang lebih 2 cm dengan kedalam 2-3 cm
- Luka berwarna kehitaman
- Luka berbau
Pukul 16:30WIB
- Klien tampak lebih nyaman
- Luka tampak lebih bersih
Pukul 16:33 WIB
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,6 0 C
A:
 46

1 2
3 Tanggal 13 Mei 2019
3 4
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi Perawat
- Memantau karakteristik luka
- Memberikan balutan luka
- Mengganti balutan Riyan Adi
- Mengukur tanda-tanda vital Saputra
Tanggal 13 Mei 2019

Pukul 16:40 WIB S:

- Menjelaskan pada pasien dan Pukul 16:45 WIB
keluarga manfaat dan tujuan - Klien mengatakan belum mengerti tentang latihan sendi
latihan sendi Pukul 16:55 WIB
Pukul 16:45 WIB - Klien mengatakan setelah dilakukan ROM klien masih
- Lakukan latihan ROM pasif atau merasakan nyeri
ROM dengan bantuan sesuai O:
indikasi Pukul 17:00 WIB
Pukul 16:55 WIB - Klien tampak belum memahami mengenai latihan sendi
- Monitor lokasi dan kecenderungan Pukul 17:10 WIB
 47

1 2 3 4
adanya nyeri dan ketidaknyamanan - Klien tampak meringis kesakitan saat kakinya di
selama nyeri dan ketidaknyamanan gerakkan Perawat
selama pergerakan/aktifitas. A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi Riyan Adi
Mengajarkan latihan ROM aktif dan pasif Saputra

b. Hari Kedua
No Implementasi Evaluasi Paraf Perawat
Dx
1 2 3 4
1 Tanggal 14 Mei 2019 Tanggal 14 Mei 2019

Pukul 08:30 WIB S:

- Melakukan pengkajian nyeri Pukul 08:35 WIB
secara komperhensif meliputi - Klien mengatakan nyeri pada telapak kaki
lokasi, karakteristik, durasi, - Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
frekuensi, kualitas, intensitas atau - Klien mengatakan durasi nyeri kurang lebih 5 menit
 48

1 2
beratnya nyeri dan faktor pencetus
Pukul 08:35 WIB
- Mengamati respon nyeri
Pukul 08:40 WIB
Mengajarkan teknik akupressur
untuk meminimalisir nyeri
Pukul 08:50 WIB
- Memberikan obat analgesik untuk
mengurangi nyeri (ketorolac
30gr/12 jam (iv))
- Menganjurkan klien untuk
beristirahat
3 4
Pukul 08:40 WIB
- Klien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
setelah dilakukan akupressur
Pukul 08:50 WIB
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di lakukan
akupressur
Pukul 08:55 WIB
O:
Pukul 09:00 WIB
- Skala nyeri 4 (1-10)
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan pengkajian nyeri
- Mengkaji respon nyeri Perawat
- Mengajarkan teknik non farmakologis (kompres
hangat)
- Kolaborasi dengan pemberian obat analgesik untuk Riyan Adi
mengurangi nyeri. Saputra

1 2
2 Tanggal 14 Mei 2019
Pukul 09:15 WIB
- Memantau karakteristik luka,
warna, ukuran, dan bau
Pukul 09:20 WIB
- Mengukur luas luka yang sesuai
Pukul 09:25 WIB
- Mengganti balutan
Pukul 09:35 WIB
- Mengukur tanda-tanda vital
(tekanan darah, nadi, suhu, dan
pernafasan)
49
3 4
Tanggal 14 Mei 2019
S:
Pukul 09:20 WIB
- Kien mengatakan masih terasa nyeri
- Klien mengatakan kaki nya sudah tidak terlalu bau
Pukul 09:25 WIB
- Klien mengatakan telah nyaman ketika sudah di ganti
balutan
- Klien mengatakan luka sudah tidak terlalu bau
O:
Pukul 09:35 WIB
- Luka masih berwarna kehitaman
- Luka tidak terlalu bau
Pukul 08:55WIB
- Klien tampak lebih nyaman
- Luka tampak lebih bersih
Pukul 09:40 WIB

1 2
3 Tanggal 14 Mei 2019
Pukul 10:00 WIB
- Menjelaskan pada pasien dan
keluarga manfaat dan tujuan
latihan sendi
50
3 4
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 37 ,1 0 C
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Memantau karakteristik luka Perawat
- Memberikan balutan luka
- Mengganti balutan
- Membandingkan dan catat perubahan luka Riyan Adi
Mengukur tanda-tanda vital Saputra
Tanggal 14 Mei 2019
S:
Pukul 10:05 WIB
- Klien belum mengetahui tentang tujuan latihan sendi
Pukul 10:15 WIB
 51

1 2 3 4
Pukul 10:05 WIB - Klien mengatakan setelah latihan ROM sendi terasa
- Lakukan latihan ROM pasif atau tidak kaku dan nyeri sudah berkurang
ROM dengan bantuan sesuai O:
indikasi Pukul 10:20
Pukul 10:15 WIB - Klien tampak belum mengetahui tentang tujuan latihan
- Monitor lokasi dan kecenderungan sendi
adanya nyeri dan ketidaknyamanan Pukul 10:25
selama nyeri dan ketidaknyamanan - klien mengatakan nyeri sudah berkurang ketika di
selama pergerakan/aktifitas gerakan Perawat
A:
Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi Riyan Adi
mengajarkan klien latihan pergelangan kaki. Saputra
 52

c. Hari Ketiga
No Implementasi Evaluasi Paraf Perawat
Dx
1 2 3 4
1 Tanggal 15 Mei 2019 Tanggal 15 Mei 2019

Pukul 08.30 WIB S:

- Mengamati respon nyeri
Pukul 08:35 WIB
- Mengajarkan teknik non
farmakologis komperes hangat
- Menganjurkan keluarga terlibat
dalam memberikan kompres
hangat
Pukul 08:40 WIB
- Memberikan obat analgesik
(ketorolac 30mg/12 jam (IV))
- Menganjurkan klien untuk tidur
yang cukup
Pukul 08:35 WIB
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul
Pukul 08:40 WIB
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah di berikan
kompres hangat pada bagian kaki
- Keluarga mengatakan sudah bisa melakukan kompres
hangat yang diajarkan
Pukul 08:45 WIB
- Klien mengatakan nyeri berkurang setelah diberikan
obat
- Klien mengatakan skala nyeri 3 (0-10)
O:

1 \2
- Membatasi jumlah pengunjung
2 Tanggal 15 Mei 2019
Pukul 09:15 WIB
- mengganti balutan
- memberikan posisi yang nyaman
saat mengganti balutan
53
3 4
Pukul 08:50 WIB
- Klien tampak sedikit menahan nyeri
Pukul 09:00 WIB
- Keluarga mampu melakukan kompres hangat yang di
ajarkan
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengamati respon nyeri Perawat
- Mengajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam,
akupressur, kompres hangat)
Menganjurkan keluarga untuk terlibat dalam penurunan Riyan Adi
nyeri. Saputra
Tanggal 15 Mei 2019
S:
Pukul 09:20 WIB
- Klien mengatakan nyaman selatah balutannya di ganti
- Klien mengatakan luka sudah lebih bersih setelah d
 54

1 2 3 4
Pukul 09:20 WIB bersihkan
- membandingkan dan mencatat O:
karakteristik luka Pukul 09:25 WIB
pukul 09:25 WIB - Luka tampak bersih
mengukur tanda-tanda vital (Tekanan - Luka sudah tidak terlalu bau
Darah, Pernafasan, Nadi Dan Suhu) - Luka tampak berwarna kehitaman
- Luka tampak mengering
Pukul 09:30 WIB
- TD : 130/80
- RR : 20x/menit
- N : 80x/menit
- T : 36,5 0 C
A:
Masalah belum teratasi Perawat
P : Lanjutkan Intervensi
- Mengganti balutan
- Membandingkan karakteristik luka Riyan Adi
Memberikan posisi yang nyaman Saputra
 55

1 2 3 4
3 Tanggal 15 Mei 2019 Tanggal 15 Mei 2019

Pukul 10:00 WIB S:

- Menjelaskan kembali tentang Pukul 10:05 WIB
manfaat dan tujuan latihan sendi - Klien sudah mengetahui tentang tujuan latihan sendi
Pukul 10:05 Pukul 10:15 WIB
- Mengajarkan latihan pergerakan - Klien mengatakan setelah latihan ROM sendi terasa
kaki ROM tidak kaku dan nyeri sudah berkurang
- Membatu klien dalam melakukan O:
pergerakan kaki Pukul 10:20 WIB
- Memantau adanya - Klien tampak sudah paham tentang tujuan latihan sendi
ketidaknyamanan selama Pukul 10:30 WIB
pergerakan/aktivitas - klien mengatakan nyeri sudah berkurang ketika di
gerakan Perawat
A:
Masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi Riyan Adi
- mengajarkan klien latihan pergelangan kaki Saputra