SMK BUSTANUL ULUM

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

AKTA NOTARIS : No : 894 Tanggal 24 Oktober 2015
Izin Kemenkumham : AHU-0019223.AH.01.02 Tahun 2015
Alamat : Kp. Pawati Km. 3 Desa Mekarjaya Kec. Mande Kab. Cianjur

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 056/SMK-BU/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA PARIDA, S.Pd.I
Jabatan : Kepala SMK BUSTANUL ULUM
Kabupaten Cianjur
Kode Sekolah : 0227
Alamat Sekolah : Kp. Pawati Km. 3 Desa Mekarjaya Kec. Mande Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Penyelenggaraan Ujian Nasional:
Mandiri /Penyelenggara

2. Jumlah Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019 adalah :

Kode Jumlah Siswa

Program Keahlian
Program
L P JML

Jumlah Total

3. Data Sekolah dan Kepala Sekolah sebagaimana tertulis di atas adalah benar dan dapat dipergunakan
dalam penulisan SHUN sesuai ketentuan.
4. Ijazah yang diminta sesuai Kurikulum .................. (KTSP / 2013).
Selanjutnya Daftar Nominasi Tetap (DNT) Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2018/2019
yang telah kami terima dari Sekretariat UN Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat telah sesuai
baik jumlah peserta maupun kebenaran datanya, sehingga database tersebut dapat dijadikan dasar
untuk pencetakan Kartu Peserta Ujian, Pelaksanaan UNBK, pencetakan Daftar Kolektif Hasil
Ujian Nasional (DKHUN) maupun pencetakan Surat Hasil Ujian Nasional (SHUN).

Apabila ternyata masih ditemukan kesalahan data dalam DNT, maka kami (pihak sekolah) akan
mengeluarkan Surat Pernyataan Kepala Sekolah (Format 1C). Berkaitan dengan kesalahan data
dalam SKHUN yang telah dicetak sebagai akibat dari kesalahan data dalam DNT, kami (pihak
sekolah) bersedia tidak meminta penggantian SKHUN yang baru.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Nama dan NIP Kepala Sekolah/Madrasah
akan dijadikan data identitas penanda tangan SKHUN ….………………………………….................

Kepala SMK........................................
………………………………….........

Materai 6000
(……………………………………...)
NIP…………………………………..
Format 1C : Surat Keterangan Kesalahan Biodata SHUN
(Sekolah Masih Oprasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KESALAHAN BIODATA SHUN

Nomor……………………….

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah…………………………………………………………….

Kabupaten/Kota……………… Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :

SHUN Nomor Seri : ……………………………………………….

Atas Nama : ……………………………………………….

Nama orang tua : ……………………………………………….

NIS / NISN : ……………………………………………….
Tahun Pelajaran : ……………………………………………….

Terdapat kesalahan Pengentrian biodata siswa :

…………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………
…
Seharusnya
…………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………
…

Surat ketrangan ini sebagai lampiran SHUN yang telah ada.

Pas foto terbaru (Tempat, tanggal bulan tahun)

3x4 Kepala Sekolah,
Cap tiga jari
tengah tangan
Materai 6000
kiri

Nama …………………………..
NIP …………………………….