KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur Alhamdulillah kepada Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan taufik dan hidayahNya kepada kami, sehingga kami dapat
membuat Proposal Pengadaan Kantin Sekolah.
Pengajuan proposal ini merupakan bentuk kewajiban yang harus dipenuhi oleh
kami selaku yang menerima bantuan. Dengan adanya pengadaan kantin sekolah baru
maka diharapkan nanti dapat memenuhi kriteria dari sekolah sehat dan adiwiyata kota
Blitar. Sehingga jajanan anak – anak dan warga sekolah seluruhnya makin terjamin
mutu dan kualitas kesehatannya.
Akhirnya kami hanya dapat mengucapkan terima kasih atas perhatian
dan terealisasinya program dana bantuan untuk sekolah kami.
Apabila dalam penyusunan proposal ini banyak kesalahan kami mohon maaf yang
sebesar-besarnya dan kami menerima semua kritik dan saran untuk perbaikan proposal
ini.

Blitar, 31 Juli 2018

Kepala SD Negeri Sentul 1
Kota Blitar

SURIPTIANI, S.Pd
NIP. 19630224 198303 2 007
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SENTUL I
Jalan Trowulan No. 2 Telp. [ 0342 ] 4557718 Blitar

Nomor : 421/ 076 /410.110.6.15 / 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan
Pengadaan Kantin Sekolah Sehat

Kepada Yth,
Bpk. Kepala Dinas Pendidikan Kota Blitar
Di
BLITAR

Sehubungan dengan adanya program pemberian subsidi Pengadaan Bantuan

Kantin Sekolah , dengan hormat kami mengajukan permohonan agar dapat memperoleh
bantuan tersebut berupa Kantin Sekolah.

Melihat kondisi sekolah kami, bantuan tersebut akan kami gunakan untuk
penataan jajanan di Kantin Sekolah yang terjamin kualitas dan mutu
kesehatannya. Sehingga syarat untuk menjadi Sekolah Adiwiyata Tingkat
Propinsi tahun depan dapat terpenuhi dengan ditunjang adanya Kantin Sekolah
Sehat. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sertakan:
a) Usulan Rencana Kegiatan
b) Profil sekolah
c) FC NPWP Lembaga
d) FC Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
e) FC Sertifikat Akreditasi Sekolah
f) FC Piagam Adiwiyata Sekolah Tingkat Kota Blitar

Atas perhatian dan pertimbangannya, kami mengucapkan terima kasih.

Komite Sekolah Kepala Sekolah

SUYATA SURIPTIANI, S.Pd

NIP. 19630224 198303 2 007
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPTD SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SENTUL I
Jalan Trowulan No. 2 Telp. [ 0342 ] 4557718 Blitar

PROFIL SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SD Negeri Sentul 1 Kota Blitar

2. Alamat Sekolah :
a. Jalan : Jl.Trowulan No.02
b. Kelurahan/Desa : Sentul
c. Kecamatan : Kepanjenkidul
d. Kabupaten/Kota : Kota Blitar
e. No. Telepon/HP : (0342) - 4557718
3. Tahun beroperasi : 1977
4. Status Tanah : Milik sendiri/hibah/hak guna bangunan ** )
5. Luas tanah yang tersedia : 7.555 M2
6. Luas Bangunan : 2.062 M2
7. NPSN : 20535059
8. NIS : 101240
9. No. NPWP : 00.434.324.0-653.000
Atas Nama : SDN Sentul 1

10. Jumlah siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Kelas Jumlah Siswa
2016/2017 2017/2018 2018/2019
I 36 28 27
II 39 36 27
III 27 39 42
IV 43 32 40
V 38 44 29
VI 34 40 44
Jumlah 217 219 219

11. Jumlah Rombongan Belajar

Kelas I : 1 Rombongan Belajar
Kelas II : 1 Rombongan Belajar
Kelas III : 1 Rombongan Belajar
Kelas IV : 1 Rombongan Belajar
Kelas V : 1 Rombongan Belajar
Kelas VI : 2 Rombongan Belajar

12. Data Ruang Kelas

Kelas I ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
Kelas II ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
Kelas III ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
Kelas IV ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
Kelas Va ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
Kelas Vb ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
Kelas VI ………. Ruang dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
-13.Data Bangunan/ Ruang lainnya
1. Ruang Perpustakaan dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
2. Ruang Koperasi Sekolah dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
3. Ruang Kantin dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat
4. Ruang Mushola dengan kondisi : baik/rusak/rusak sedang/rusak berat

14.Data Guru

No Status Guru Tingkat Pendidikan

SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3
1 Guru Tetap 1 8
2 Guru Tidak Tetap 2
3 Guru Bantu
Jumlah 1 11 1

15. Bukti Kepemilikan Tanah : ada / tidak ada ***)

Kota Blitar, 31 Juli 2018

Mengetahui Kepala Sekolah

Ketua Komite Sekolah

SUYATA SURIPTIANI, S.Pd

NIP : 19630224 198303 2 007
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SENTUL I
Jalan Trowulan No. 2 Telp. [ 0342 ] 4557718 Blitar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN

PENGADAAN KANTIN SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : `

Nama : SURIPTIANI, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat SD :
Jalan : Trowulan No.2
Desa/Kelurahan : Sentul
Kecamatan : Kepanjenkidul
Propinsi : Jawa Timur
Kode POS : 66113
Telepon/HP : 085856326567

Dengan ini menyatakan kami sanggup melaksanakan Pengadaan Kantin Sekolah

sesuai dengan Petunjuk Teknis yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung
jawab.

Kota Blitar, 31 Juli 2018

Mengetahui Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah

SUYATA SURIPTIANI, S.Pd

NIP : 19630224 198303 2 007
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SENTUL I
Jalan Trowulan No. 2 Telp. [ 0342 ] 7705848 Blitar

KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH SDN SENTUL 1

NOMOR : 420/ 073 / 422.110.6.15/2018

SUSUNAN PENGURUS KOMITE

MASA BAKTI 2018 - 2023

KEPALA SDN SENTUL 1 KOTA BLITAR

Menimbang :
1. Bahwa berhubung telah berakhinya masa bakti Pengurus Komite
SDN SENTUL 1 , maka perlu diadakannya penyegaran pengurus
untuk masa bakti 2018 -2023
2. Kepada para pengurus yang telah berakhir masa baktinya, diucapkan
terimakasih yang sebesar-besarnya atas jerih payah dan
pengabdiannya yang telah dilakukan dalam membantu memajukan
SDN SENTUL 1
3. Bahwa untuk maksud point 1 dan 2 di atas, perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Sekolah.

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor. 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 39 tahun 1992 tentang Peran serta
Masyarakat dalam Pendidikan Nasional
3. Kepmendiknas No. 044/U/2002 tentang Dewan Pendidikan dan
Komite Sekolah

Memperhatikan : Hasil keputusan Rapat Komite Sekolah, Orangtua Siswa dan pihak
Komite sekolah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Memberhentikan dengan hormat Pengurus Komite SDN SENTUL 1
masa bakti 2013 - 2018, serta mengangkat kembali Pengurus Komite
Sekolah SDN SENTUL 1 masa bakti 2018 - 2023 sebagaimana
tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
Kedua : Dengan keluarnya Surat Keputusan ini maka SK tentang Susunan
Kepengurusan Komite SDN SENTUL 1 masa Bakhti 2013 – 2018
dinyatakan tidak berlaku lagi
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Keputusan ini
dibebankan kepada anggaran yang sesuai

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan bilamana dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
didalamnya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kota Blitar

Pada Tanggal : 16 Juli 2018
Kepala Sekolah

SURIPTIANI, S.Pd
NIP. 19630224 198303 2 007
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN SDN SENTUL 1
Nomor : 420/ 073 / 422.110.6.15/2018
Tanggal : 16 Juli 2018
Tentang : Pengangkatan Pengurus Komite SDN SENTUL 1

SUSUNAN PENGURUS KOMITE SEKOLAH

“ SDN SENTUL 1 KOTA BLITAR “
TAHUN 2013
1. Nama Ketua Komite : SUYATA
2. Nama Kepala Sekolah : SURIPTIANI, S.Pd
3. Narasumber : Dr.H.M.ZAENUDIN, M.Pd
4. Sekretaris 1 : AMIN
Sekretaris 2 : IWAN
5. Bendahara 1 : NUR ANDAYU
Bendahara 2 : SUPARTIN
6. Sie Bidang – Bidang :
 Bid. Penggalian Sumber Daya Sekolah : AHMAD SUBAIDI
 Bid. Pengelolaan Sumber Daya Sekolah : SUNARDI
 Bid. Pengendalian Kwalitas Pelayanan Sekolah : CATUR YUDI
 Bid. Kerjasama Sistem Informasi : BAYU MAHENDRA S
 Bid. Sarana dan Prasarana Sekolah : ALVIAN I.M, S.Pd
 Bid. Usaha : SITI FATIMAH, S.Pd

Blitar, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah

SURIPTIANI, S.Pd
NIP. 19630224 198303 2 007
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PENDIDIKAN
UPT SATUAN PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SENTUL I
Jalan Trowulan No. 2 Telp. [ 0342 ] 4557718 Blitar

PROPOSAL

USULAN BANTUAN
PENGADAAN KANTIN SEKOLAH SEHAT
BIDANG PENDIDIKAN DASAR

TAHUN ANGGARAN 2018

DISUSUN OLEH

NAMA SEKOLAH : SDN SENTUL 1 KOTA BLITAR

NAMA KS : SURIPTIANI, S.Pd
ALAMAT SEKOLAH : SENTUL
KECAMATAN : KEPANJENKIDUL
KOTA : BLITAR
PROPINSI : JAWA TIMUR