Contoh

PERMOHONAN
PENCAIRAN BANTUAN SOSIAL
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK

LOGGO LKSA

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

“ ……………………. “
DESA ………. KECAMATAN ……………… KABUPATEN BOJONEGORO

TAHUN 2021
 KOP LKSA

Bojonegoro, 2021

Kepada :
Nomor : /2021 Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
Sifat : Penting di -
Lampiran : 1 (satu) bendel BOJONEGORO
Hal : Pengajuan Pencairan Dana Bantuan Sosial
untuk Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak
(LKSA) Tahun 2021

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturrahim dan sejahtera kami sampaikan kepada Ibu Bupati
Bojonegoro, semoga senantiasa dalam lindungan Allah SWT., sehat wal ’afiat serta
selalu sukses dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Amin.
Sehubungan dengan adanya peningkatan kebutuhan dan keperluan anak-anak di
Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak ( LKSA ) …………………….. Desa
……………. Kecamatan …………… Kabupaten Bojonegoro,maka dengan ini kami
mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Sosial kepada Lembaga Kesejahteraan
Sosial Anak Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut Kami lampirkan :
1. Proposal singkat;
2. Data Anak Asuh dalam Panti (LKSA) ;
3. Susunan Pengurus ;
4. Rencana Anggaran Biaya ;
5. Pakta Integritas Bermatrai 10.000,-
6. Kwitansi Penerima Bermatrai 10.000,-
7. Foto Copy KTP Ketua LKSA ;
8. Foto Copy Surat Tanda Pendaftaran/Surat Tanda Pendaftaran Ulang (STP/STPU) ;
9. Foto Copy SK Kemenkumham ;
10. Foto Copy Akta Notaris ;
11. Foto Copy Buku rekening Bank jatim An. Yayasan.
Demikian atas dikabulkannya permohonan ini, Kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

KEPALA DESA ……………….. KETUA LKSA ………………..

………….………….. ………….…………..

Mengetahui,
CAMAT ………………..

………….…………..
 KOP LKSA

PROPOSAL
1. LATAR BELAKANG
Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak ( LKSA) merupakan salah satu wujud dari
pembangunan manusia seutuhnya, terutama di saat manusia haus santapan rohani seperti saat
sekarang ini. Untuk menunjang keberhasilan pendidikan tersebut dibutuhkan dukungan dari
berbagai pihak, baik yang bersifat material maupun spiritual.
Bahwa Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak ( LKSA ) ………………. Desa …………….
Kecamatan ………………. Kabupaten Bojonegoro yang kami kelola, pada saat ini mengalami
perkembangan yang cukup menggembirakan, baik SDM tenaga pengasuhnya maupun jumlah
anak asuh yang sedang belajar. Dengan perkembangan tersebut kami perluadanya tambahan biaya
untuk memperlancar pemenuhan biaya keperluan anak.
2. DASAR HUKUM
Adapun yang menjadi dasar hukum dalam penyusunan Proposal Permohonan Bantuan ini adalah
sebagai berikut :
1. Undang Undang Dasar 1945
2. UU No. 4 Tahun 1979 tentang kesejahteraan anak
3. UU No. 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
4. UU N0. 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Sosial
3. TUJUAN
Adapun yang menjadi tujuan dari proposal permohonan ini adalah agar permasalahan yang sedang
di hadapi oleh anak asuh dapat kami selesaikan dengan baik sehingga mereka bisa menjadi
generasi yang berkwalitas dan mampu melaksanakan fungsi sosialnya dalam tatanan kehidupan
dan penghidupan yang mandiri
4. PENUTUP
Demikian Proposal ini diajukan guna mendapat perhatian dan mendapatkan bantuan
sebagaimana yang kami butuhkan, dan atas terkabulnya kami sampaikan banyak terima kasih.

KETUA LKSA ………………..

………….…………..
 KOP LKSA

STRUKTUR PENGURUS
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK ( LKSA )
……………………
Desa ……………. Kecamatan ……………… Kabupaten Bojonegoro

1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :
Bidang-bidang
4. Pengasuh : 1.
2.

5. Pendidikan : 1.
2.

6. Keterampilan : 1.
2.

7. Kesenian : 1.
2.

8. Pengembangan Diri : 1.
2.
Dst……

KETUA LKSA ………………..

………….…………..
 KOP LKSA

PROFIL
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
PANTI ASUHAN “……………………”

1. Nama Lembaga : LKSA AL ISAMAWI

2. Alamat
a. Alamat Lembaga : Desa Wadang Kecamatan Ngasem Kabupaten
Bojonegoro

: 0857 3254 2879

No. Telepon :-
No. Faksimili :-
Homepage dan/atau E-mail
3. Entitas Lembaga : Masyarakat

4. Unit Pelayanan : Usaha Kesejahteraan Sosial UKS

5. Sasaran Pelayanan : Anak Yatim/Piyatu Kaum Dluafa’ Fakir Miskin

Anak Terlantar dan Anak Jalanan

6. Wilayah kerja : Nasional

7. Legalitas Lembaga : Yayasan

8. Bentuk Legalitas : a. Akte Notaris

- - Nomor : 23/2015
- Tanggal : 28 Januari 2015
- Nama Notaris : DIDIEK WAHYU INDARTA, SH

b. Pengesahan
- - Nomor : AHU-0001635.AH.01.04.
TAHUN 2015
- Tanggal : 28 Januari 2015
- Instansi : Kemen Kum Ham
9. Tanda Daftar LKSA : a. Nomor : No. 463/106/412.206/2017
b. Tanggal : 08 Juni 2017
c. Instansi : Dinas Sosial Kab. bojonegoro
10 Jumlah Anak Asuh : Laki-laki : 45 anak
Perempuan : 40 anak
Jumlah : 85 anak
11 Tempat Tingal Anak : Dalam Panti : 85 anak
Dalam Keluarga : - anak

KETUA LKSA ………………..

………….…………..
 RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN SOSIAL
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK
LKSA ……………….. DESA ……………….. KECAMATAN ………………..
KABUPATEN BOJONEGORO TAHUN ANGGARAN 2021

Jumlah
No. Nama Barang Satuan Satuan Harga Jumlah
Barang
1 2 3 4 5

1. Beras 500 Kg Rp. 11.500,- Rp. 5.750.000,-

2. Dst…

Jumlah : Rp. 1.500.000,-

KETUA LKSA ………………..

………….…………..
 KWITANSI

Kwitansi Nomor :

Sudah terima dari : BUPATI BOJONEGORO

Jumlah uang : SATU JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Buat pembayaran : Bantuan Sosial Tahun 2021 dari APBD Kabupaten Bojonegoro untuk
Lembaga Kesejahteraan Sosial Anak ……………… Desa …………
Kecamatan……………… Kabupaten Bojonegoro

Terbilang : Rp. 1.500.000,-

Yang Menerima
Ketua LKSA ………………

Meterai 10.000

………….…………..

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

SRI RINA WULANDARI RC, SE, MM. SITI LAELA

NIP. 19651229 199402 2 002 NIP. 19640429 200701 2 009

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

 
 
 
 
Dra. MURTIASIH FATIMAH, SH, M.Si INDARTI
NIP. 19670423 199203 2 008 NIP. 19750311 201001 2 003

PAKTA INTEGRITAS
 Yang bertandatangan di bawah ini Saya :

Nama :
Alamat :
Nama Lembaga :
Menyatakan bahwa :

1. Kami benar-benar penerima Bantuan Sosial berupa uang dari Dana Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah ( APBD ) Kabupaten Bojonegoro ;
2. Bantuan Sosial yang Kami terima tersebut akan Kami pergunakan dan
pertanggungjawabkan sesuai dengan Proposal yang Kami ajukan dan sesuai dengan
ketentuan ;
3. Kelalaian terhadap kewajiban sebagaimana dimaksud angka 2 di atas sepenuhnya
menjadi tanggungjawab Kami selaku penerima dana baik secara administratif
maupun materiil.

Demikian Pakta Integritas ini Kami buat dan Kami laksanakan

sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, ………..………………….. 2021

Yang Menyatakan

Meterai 10.000

………..…………………..
KTP KETUA LKSA
BUKU REKENING BANK JATIM AN. LKSA
LAMPIRAN :

1. SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI KEPALA DESA SETEMPAT

2. DATA ANAK ASUH LKSA
3. FOTO COPY STP/STPU
4. FOTO COPY AKTA NOTARIS
5. FOTO COPY SK MENKUMHAM