KUESIONER KESIAPAN SISWA

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA MASA PANDEMI COVID-19

SEMESTER GANJIL TAHUN PELAJARAN 2021/2022
KB AL-UTSMANIYYAH

1. Nama :
Ayah :
Ibu :
Siswa :
2. Alamat :
Jalan/RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
3. Kelas :
4. Riwayat penyakit yang diderita (penyakit penyerta) yang tidak terkontrol
Ayah :
Ibu :
Anak :
5. Akses transportasi yang digunakan ke sekolah:

6. Riwayat perjalanan dari zona kuning, orange, merah

Dari daerah/kota :
Zona :
Tanggal :
7. Riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19
Ya/tidak :
Jika Ya Tanggal :
Isolasi Mandiri :
8. Apakah pernah terpapar covid-19?
Pernah / tidak :
Jika pernah, tanggal :
9. Apakah keluarga ada yang pernah terpapar Covid-19?
Pernah / tidak :
Jika pernah, tanggal :

Bojonegoro, September 2021

Yang mengisi data

...........................................