YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU

TPQ NURUSSIBYAN 02
DESA KARANGJAMBUKEC. BALAPULANG KAB. TEGAL
Alamat : Desa Karangjambu Kec. Balapulang Kab. Tegal Kode Pos (52464)

Nomor : 02/TPQN02/II/2021
Sifat : Penting
Lampiran :-
Hal : Usulan Calon Penerima Bantuan

Kepada Yth. Kepala Kankemenag Kab Tegal

Cq. Kasi PD Pontren
ditempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Solikhatun

Jabatan : Kepala TPQ Nurussibyan 02 Karangjambu
NSPQ Lembaga : 411233280029

Bersama ini mengusulkan Ustadz/Ustadzah pada Lembaga Pendidikan

Keagamaan Islam yang kami pimpin sebagai calon penerima Bantuan Insentif
Tahun Anggaran 2021 sebagai berikut:

No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Tanggal Lahir NIK Masa Kerja

1 Karangjambu Tegal,
Solikhatun 3328045706690004 25 Th 0 Bln
RT.03 RW.03 17 Juni 1969
2 Karangjambu Tegal, 26 Th 11
Sulastri 3328046411600002
RT.03 RW.03 26 Nopember 1961 Bln
3 Karangjambu Tegal,
Nurhayati Ningsih 3328046611810002 20 Th 5 Bln
RT.01 RW.03 24 Nopember 1981

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Guru/Ustadz yang kami

usulkan adalah:
1. Ustadz/Ustadzah yang aktif mengajar dibuktikan dengan Surat Keterangan
Aktif Mengajar;
2. Berstatus sebagai Guru/Ustadz tetap pada satuan pendidikan yang kami
pimpin;
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:

1. Fotocopy Surat Ijin Operasional

2. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Pimpinan Lembaga Pendidikan
Keagamaan Islam (boleh kolektif) dan Jadwal Mengajar semester terakhir;
3. Fotocopy SK sebagai Ustadz/Ustadzah;
4. Fotocopy Jadwal Pelajaran;
5. Absen Tahun 2020;
6. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama masing-masing
Ustadz/Ustadzah yang bersangkutan jika memiliki;
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama masing-masing
Ustadz/Ustadzah yang masih berlaku;
8. Surat pernyataan Calon penerima bantuan insentif pengajar keagamaan
islam Tahun 2021;

Demikian, usulan ini kami buat sebagai bagian dari persyaratan Usulan
Permohonan Bantuan Insentif Ustadz/Ustadzah.

Balapulang, 1 Februari 2021

Kepala TPQ Nurussibyan 02

SOLIKHATUN
 SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR
NOMOR : 03/TPQN02/II/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                           : Solikhatun
Alamat                          : Karangjambu RT. 02 RW. 03 Balapulang Tegal
Jabatan                         : Kepala TPQ Nurussibyan 02 Karangjambu
Nomor Statistik Lembaga  : 411233280029

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama                            : Solikhatun
Tempat, Tanggal Lahir   : Tegal, 17 Juni 1969
Alamat : Karangjambu RT. 03/03 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Pendidikan                    : SMP
Terhitung sejak tanggal 23 Maret 1996 sampai sekarang masih aktif mengajar pada
TPQ Nurussibyan 02 Karangjambu

2. Nama                            : Sulastri
Tempat, Tanggal Lahir   : Tegal, 24 Nopember 1960
Alamat : Karangjambu RT. 03/03 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Pendidikan                    : SD
Terhitung sejak tanggal 24 April 1994 sampai sekarang masih aktif mengajar pada
TPQ Nurussibyan 02 Karangjambu

3. Nama                            : Nurhayati Ningsih

Tempat, Tanggal Lahir   : Tegal, 26 Nopember 1981
Alamat : Karangjambu RT. 01/03 Kec. Balapulang Kab. Tegal
Pendidikan                    : SD
Terhitung sejak tanggal 20 Oktober 2000 sampai sekarang masih aktif mengajar
pada TPQ Nurussibyan 02 Karangjambu

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balapulang, 1 Februari 2021

Mengetahui
Kepala TPQ Nurussibyan 02

SOLIKHATUN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Solikhatun

Jabatan : Kepala TPQ

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 17 Juni 1969

Alamat : Karangjambu RT. 03/03

Kec. Balapulang Kab. Tegal

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak

( NPWP ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balapulang, 29 Oktober 2018

Yang menyatakan,

SOLIKHATUN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sulastri

Jabatan : Guru/Ustadzah

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 24 Nopember 1960

Alamat : Karangjambu RT. 03/03

Kec. Balapulang Kab. Tegal

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak

( NPWP ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balapulang, 29 Oktober 2018

Yang menyatakan,

SULASTRI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhayati Ningsih

Jabatan : Guru/Ustadzah

Tempat, tanggal lahir : Tegal, 26 Nopember 1981

Alamat : Karangjambu RT. 01/03

Kec. Balapulang Kab. Tegal

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak

( NPWP ).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Balapulang, 29 Oktober 2018

Yang menyatakan,

NURHAYATI NINGSIH
 JADWAL PELAJARAN
TPQ NURUSSIBYAN 02 KARANGJAMBU
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

NO JILID GURU / USTADZ/USTADZAH

1 Jilid 1 Nurhayati Nigsih
2 Jilid 2 Sulastri
3 Jilid 3 Sulastri
4 Jilid 4 Solikhatun
5 Ghorib Solikhatun

Karangjambu, 1 Juli 2018

Mengetahui
Kepala TPQ Nurussibyan 02

SOLIKHATUN