SURAT PERNYATAAN

PETUGAS KETERTIBAN TPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS Kota Bandar Lampung:

1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum dan

Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan
Walikota dan Wakil Walikota; dan

2. mampu melaksanakan tugas dengan baik;

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS Kota
Bandar Lampung

Bandar Lampung, Januari

2024

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp 10.000,-

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan