PERNYATAAN HIBAH

YangBertandatangandibawahinisaya:

..................................
1. Nama :MUJIBUL IHSAN
No. KTP :1509020204740001
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat :RT 07
Desa :Desa Teluk Rendah Pasar

Selaku pemilik tanah yang sah dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk: Hibah untuk lokasi
Sumur Resapan Program Pamsimas III Tahun2021 di Desa Teluk Rendah Pasar selama masih di Pergunakan untuk Program
Pamsimas III berupa

BentukKontribusi Volume Alamat Sketsa Peta Lokasi

1. Tanah/Iahan 6 x 6 M=32 m2 Desa Teluk Rendah Pasar

2. TanahProduktif
1. 3. AsetlainnyaSebutkan: -
Syarat bentuk kontribusi yang disepakati dengan pemilik: tidak ada

Kepada Pemerintah Desa Teluk Rendah Pasar Untukdimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana
kegiatan: Pamsimas Teluk Rendah Pasar di lokasi Rt. 07 Dusun Teluk Rendah Pasar oleh KKM BUKIT SARI
Demikian surat pernyataan hibah ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Pemilik Aset Pemerintah Desa

MUJIBUL IHSAN HALIDI

Mengetahui,
Camat Tebo Ilir

M.HABIBI, ST,ME
Saksi : Nip:19791003 2002121 002

1. M. PADLAN 3. A. HAMID HAJAR

2. MUSTAPANI 4. HASAN TARMIZI.

Nama Jabatan Tandatangan

. M. PADLAN Ketua RT 07

MUSTAPANI Tokoh Masyarakat

A. HAMID HAJAR Ketua LAD

HASAN TARMIZI Ketua LPM