B.

FORMAT PERENCANAAN KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH

1. FORMAT USULAN RKBMD PENGADAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAE

(RENCANA PENGADAAN BELANJA MODAL)
KUASA PENGGUNA BARANG /BIDANG…..(2)
TAHUN 2018

PEMERINTAH PROVINSI : RIAU Diisi nama Provinsi yang bersangkutan. (4)

KABUPATEN / KOTA : PEKANBARU Diisi nama Kabupaten / Kota yang bersangkutan. (5)
PENGGUNA BARANG : PUSKESMAS LANGSAT Diisi nama Pengguna Barang (6)

Usulan BMD Kebutuhan Maksimum

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8
A. Program :
Peningkatan Sarana dan prasarana
1. kegiatan :
Pengadaan Perlengkapan dan Peralatan Kantor
6 2 Output :
a. tersediannya komputer PC 06.03.02.01. Komputer PC 4 unit 15 unit
b. tersediannya AC standing 06.02.04.04. AC standing 1 unit 4 unit
c. tersediannya Televisi 06.02.06.03. Televisi 1 unit 4 unit
d. tersediannya AC 1/2 PK 06.02.04.03. AC 12 unit 16 unit
e. tersediannya Printer 06.03.01.08. Printer 9 unit 15 unit
f. tersediannya Lemari tempahan 06.02.01.01. Lemari tempahan 1 unit 5 unit
g. tersediannya Meja Tempahan besar 06.02.01.17. Meja Tempahan Besar 1 unit 5 unit
h. tersediannya Meja tempahan kecil 06.02.01.17. Meja Tempahan Kecil 1 unit 5 unit
i. tersediannya Absensi scan wajah 06.01.05.17. absensi scan wajah 1 unit 1 unit
08.01.20.16. pembuatan penutup unit unit
oksigen
j. tersedianya penutup oksigen 1 4

B. Program :
Peningkatan Sarana dan prasarana
1. kegiatan :
Pengadaan gedung dan kantor
2 Output :
pemasangan pegangan
a. teredianya pegangan tangan stainless stell 11.01.01.01. 1 kegiatan 5 kegiatan
tangan stainless stell

b. tersedianya denah akrilik 11.01.01.01. pembuatan denah akrilik 1 unit 5 unit

pemasangan dinding back

c. tersedianya dinding back 11.01.01.01. 1 Kegiatan 5 kegiatan
drop
d. tersedianya wastafel 11.01.01.01. pemasangan wastafel 2 unit 15 unit

e. tersedianya paving block 11.01.01.01. pemasangan paving blok 1 kegiatan 4 kegiatan

f. tersedianya TPS 11.01.01.01. pembuatan TPS 2 unit 4 unit

g. tersedianya ATM Dahak 11.01.01.01. pembuatan ATM Dahak 1 kegiatan 2 kegiatan

h. tersedianya penutup slauran air (drill besi) 11.01.01.01. pemasangan penutup 1 kegiatan 10 kegiatan
saluran (drill besi)

i. tersedianya kanopi dan krangkeng 11.01.01.01. pembuatan kanopi dan 1 kegiatan 4 kegiatan
krangkeng

j. tersedianya tempat wudhu 11.01.01.01. pembuatan tempat 2 kegiatan

wudhu 1 kegiatan
k. tersedianya sumur bor + pemasangan instalasi 15.01.03.01. pemasangan sumur bor + 1 kegiatan 3 kegiatan
instalasi air
 7 8 9 10 11 12 13 14

Diisi satuan
Diisi kode barang Diisi satuan barang Diisi standar kebutuhan
berdasarkan
Diisi nama barang sesuia kode pada Diisi yang diusulkan kebutuhan maksimum
maksimum sesuia
Diisi Diisi Nama program / kegiatan/Output berdasarkan ketentuan kuantitas sesuai ketentuan sesuia ketentuan yang
kolom (9) berdasarkan ketentuan ketentuan yang
nomo rencana kerja SKPD
penggolongan dan penggolongan dan kodefikasi barang yang
yang berlaku yaitu : berlaku yaitu : berlaku yaitu :
r urut kodefikasi barang panjang(m), luas panjang(m), luas (m2),
barang milik daerah yang berlaku. diusulkan panjang(m), luas
milikdaerah yang (m2), Unit, buah, Unit, buah, set, dan (m2), Unit, buah, set,
berlaku set, dan sebagainya. sebagainya. dan sebagainya.
RANG MILIK DAERAH

Diisi nama Kuasa Pengguna Barang yang bersangkutan.

Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan.
HALAMAN…..(1) Diisi nomor halaman.

Data Daftar Barang Yang Dapat DiOptimalisasi Kebutuhan Riil BMD

Ket
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
9 10 11 12 13 =7-11 14 15

06.03.02.01. Komputer PC 5 unit 10 unit

06.02.04.04. AC standing 0 unit 4 unit
06.02.06.03. Televisi 0 unit 4 unit
06.02.04.03. AC 4 unit 12 unit
06.03.01.08. Printer 9 unit 6 unit
06.02.01.01. Lemari tempahan 0 unit 5 unit
06.02.01.17. Meja Tempahan Besar 0 unit 5 unit
06.02.01.17. Meja Tempahan Kecil 0 unit 5 unit
06.01.05.17 absensi scan wajah 0 unit 1 unit
08.01.20.16. pembuatan penutup unit unit
oksigen
0 4

pemasangan pegangan
11.01.01.01. 0 kegiatan 5 kegiatan
tangan stainless stell

11.01.01.01. pembuatan denah akrilik 0 unit 5 unit

pemasangan dinding back

11.01.01.01. 0 kegiatan 5 kegiatan
drop
11.01.01.01. pemasangan wastafel 6 unit 9

11.01.01.01. pemasangan paving blok 0 kegiatan 4 kegiatan

11.01.01.01. pembuatan TPS 0 unit 4 unit

11.01.01.01. pembuatan ATM Dahak 0 kegiatan 2 kegiatan

11.01.01.01. pemasangan penutup 0 kegiatan 10 kegiatan

saluran (drill besi)

11.01.01.01. pembuatan kanopi dan 0 kegiatan 4 kegiatan

krangkeng

11.01.01.01. pembuatan tempat 0 kegiatan 2 kegiatan

wudhu
15.01.03.01. pemasangan sumur bor + 1 kegiatan 2 kegiatan
instalasi air
 15 16 17 18 19 20 21

Diisi kode barang Diisi jumlah barang Diisi satuan barang yang Diisi satuan Diisi keterangan dan/
yang masih Diisi nama barang yang masih yang masih masih dimungkinkan untuk Diisi kuantitas riil kebutuhan riil yang atau informasi penting
dimungkinkan untuk dimungkinkan untuk dioptimalkan. dimungkinkan untuk dioptimalkan sesuai yang dibutuhkan lainnya yang perlu
dioptimalkan. dioptimalkan. ketentuan yang berlaku dibutuhkan diungkapkan.

………………… (22) Diisi tempat dan tanggal disahkan.

Kuasa Pengguna Barang
……………………. (23) Diisi jabatan kuasa Pengguna Barang yang melakukan penandatangan

…………………. (24) Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan.

Nip ……………………… (24)
2. FORMAT USULAN RKBMD PEMELIHARAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG

PEMERINTAH PROVINSI : …..…..(4) Diisi nama Provinsi yang bersangkutan.

KABUPATEN / KOTA : …………(5) Diisi nama Kabupaten / Kota yang bersangkutan
PENGGUNA BARANG : ……..(6) Diisi nama Pengguna Barang

No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang

1 2 3
A. Program :
Peningkatan Sarana Dan Prasarana
1. kegiatan :
Pengadaan Pemelihaaan gedung dan kantor

a. Output :

11.01.06.10.

11.01.06.10.

11.01.06.10.

11.01.06.10.

11.01.06.10.
 11.01.06.10.

A. Program :
Pelayanan Administrasi Perkantoran
1. kegiatan :
pPenyediaan Jasa Pemeliharaan dan Perizinan
kendaraan Dinas / Operasional
a. Output :
jumlah kendaraan yang di service dan 03.01.04.01

diisi BBM

A. Program :
peningkatan sarana dan prasarana
1. kegiatan :
Penyediaan Jasa Pemeliharaan Komputer
a. Output :

jumlah perlengkapan kantor 06.03.02.01.

06.03.02.08.

06.03.02.05.

A. Program :
peningkatan sarana dan prasarana
1. kegiatan :

Penyediaan Jasa Pemeliharaan alat medis

a. Output :
jumlah perlengkapan alat medis

08.01.01.05.

08.01.08.36.
 08.01.02.02.

06.02.06.25.

7 8 Diisi9kode
barang yang
dipelihara
berdasarkan
Diisi Diisi Nama program / kegiatan/Output ketentuan
nomo
r urut berdasarkan rencana kerja SKPD penggolongan
dan kodefikasi
barang
milikdaerah
yang berlaku
PENGGUNA BARANG

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG MILIK

(RENCANA PEMELIHARAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG / KABID ....(2)
TAHUN… (3)

si nama Provinsi yang bersangkutan.

ma Kabupaten / Kota yang bersangkutan.
Diisi nama Pengguna Barang

Barang Yang Dipelihara

Kondisi Barang
Nama Barang Jumlah Satuan Status Barang
B
4 5 6 7 8

Renovasi bangunan gedung

puskesmas langsat

Pembongakaran plavond 1 Kegiatan Milik Puskesmas

Pemasangan plavond PVC 1 Kegiatan Milik Puskesmas

Pemasangan dinding partisi

2 Kegiatan Milik Puskesmas
gypsum 12 mm

renovasi pintu dan jendela 1 Kegiatan Milik Puskesmas

pemeliharaan wastafel 6 unit Milik Puskesmas

Ambulance 1 unit digunakan sendiri

PC Unit 5 unit digunakan sendiri

Printer 11 unit digunakan sendiri

laptop 9 unit digunakan sendiri

tensi meter 8 unit digunakan sendiri

centrifuge 1 unit digunakan sendiri

dental unit 2 unit digunakan sendiri

timbangan 5 unit digunakan sendiri

10 11 12 13 14
dipelihara Diisi status Diisi
Diisi nama barang yng sesuai barang milik sesuia
dipelihara sesuia kode pada Diisi ketentuan daerah yang kondisi
kolom (9) berdasarkan kuantitas yang pemeliharaannya barang
barang berlaku dapat dibiayai
ketentuan penggolongan dan yang yaitu : APBD seperti yang
kodefikasi barang milik dipelihara panjang(m), digunakan sendiri dipelihar
daerah yang berlaku. a jika
luas (m2), atau dipinjam Baik (B)
Unit, buah, pakai

………………………… (21)
Kuasa Pengguna Barang
…………………………. (22)

……………………………………. (2
Nip ……………………… (23)
LIHARAAN BARANG MILIK DAERAH
ELIHARAAN)
ARANG / KABID ....(2)
Diisi nama Kuasa Pengguna Barang yang bersangkut
Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan.

HALAMAN………..(1) Diisi nomor halaman.

Usulan Kebutuhan Pemeliharaan

Kondisi Barang Ket
Nama Pemeliharaan Jumlah Satuan
RR RB
9 10 11 12 13 14

1 Pembongakaran plavond 1 Kegiatan

1 Pemasangan plavond PVC 1 Kegiatan

ruang
Pemasangan dinding partisi ASI,
2 2 Kegiatan
gypsum 12 mm ruang
kerja

1 renovasi pintu dan jendela 1 Kegiatan

6 pemeliharaan wastafel 6 unit

1 service Ambulance 1 unit

5 service PC Unit 5 unit

11 service Printer 11 unit

9 service Laptop 9 unit

8 kalibrasi 8 unit

1 kalibrasi 1 unit
 2 service dan kalibrasi 2 unit

5 kalibrasi 5 unit

15
Diisi 16
Diisi 17 18 19 20
sesuia sesuai Diisi untuk keterang
kondisi kondisi kuantitas dilakukan an dan/
barang barang Diisi uraian nama barang pemeliharaan atau
yang yang pemeliharaan yang yang sesuai informasi
diusulkan ketentuan penting
dipeliha dipelihar diusulkan untuk dilakukan untuk yang berlaku lainnya
ra jika a jika pemeliharaan dilakukan yaitu : yang
Rusak Rusak
Ringan Berat pemelihara panjang(m), perlu
(RR) (RB) an. luas (m2), diungkap

………………………… (21) Diisi tempat dan tanggal disahkan.

Kuasa Pengguna Barang
…………………………. (22) Diisi jabatan kuasa Pengguna Barang yang melakukan penandatangan

……………………………………. (23) Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan.

Nip ……………………… (23)
`