7.

FORMAT USULAN RKBMD PENGADAAN PADA PENGGUNA BARANG

USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RENCANA PEN
PENGGUNA BARANG UPTD PUSKESMAS PURING
TAHUN 2022
PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : KEBUMEN

NAMA PENGGUNA USULAN BARANG MILIK DAERAH KEBUTUHAN MAKSIMUM

NO BARANG/PROGRAM/
KEGIATAN/OUTPUT KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN JUMLAH SATUAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Kuasa Pengguna Barang
A PROGRAM BLUD
1)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin

a Pengadaan Meubelair 1.3.2.05.002.001.024 Meja 1/2 Biro 5 Unit 7 Unit

b Pengadaan Meubelair 1.3.2.05.002.001.036 Kursi Rapat 25 Unit 25 Unit
c Pengadaan Meubelair 1.3.2.05.003.007.007 Lemari Arsip 2 Unit 2 Unit
d Pengadaan Meubelair 1.3.2.05.002.001.035 Bangku Tunggu 4 Unit 4 Unit
e Kursi Putar 1.3.2.05.002.001.032 Kursi Putar 1 Unit 1 Unit
f Pengadaan Personal Komputer 1.3.2.10.002.003.003 Printer 3 Unit 3 Unit

g Pengadaan Personal Komputer 1.3.2.10.001.001.008 Personal Computer 3 Unit 3 Unit

h Pengadaan Alat Pendingin 1.3.2.05.002.004.015 AC 1 Unit 2 Unit

 2 Pengadaan Alat Kedokteran

a Pengadaan Alat Kedokteran umum 02.08.01.01.068 Tabung Oksigen 2 Unit 2 Unit

Besar
b
Pengadaan Alat Kedokteran umum 1.3.2.09.002.004.060 Lampu UV 2 Unit 2 Unit

c Pengadaan Alat Laboratorium 1.3.2.04.001.005.015 Alat Cek HB 2 Unit 2 Unit

Pengadaan Alat Kedokteran Umum
1.3.2.07.001.001.001 Sterilisator 1 Unit 1 Unit
d Lainnya

3 Pengadaan Alat Processing

a
Pengadaan Alat Processing 1.3.2.05.002.006.077 Penyaring Air Bersih 1 Unit 1 Unit

4 Pengadaan Gedung dan Bangunan

a Bangunan Gedung Kantor Lain 1.3.3.01.001.001.005 Tempat Parkir 1 Paket 1 Paket

2
1.3.3.01.001.001.005 Pagar Puskesmas 1 Paket 1 Paket
b Bangunan Gedung Kantor Lain

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Petunjuk Pengisian
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Pengguna barang yang bersangkutan 3 Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan
4 Diisi nomor urut
5 Diisi nama kuasa pengguna Barang/program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
6 Diisi kode barang
7 Diisi namaBerdasarkan ketentuan
barang sesuai penggolongan
kode pada dan kodefikasi
kolom (6) berdasarkan barang milik
ketentuan daerah yang
penggolongan dan berlaku
kodefikasi barang milik daerah yang berlaku 8 Diisi kuantitas
9 Diisi satuan barang yang diusulkan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu panjang (m),luas (m2), unit, buah,set, dan sebagaianya 10 Diisi standar kerb
yang berlaku 11 Diisi satuan kebutuhan maksimum sesuai ketentuan yang berlaku yaitu:panjang (m),luas (m2), unit, buah,set, dan sebagaianya 12 Diis
13 Diisi nama barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan 14 Diisi jumlah barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
15 Diisi satuan barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang (m), luas (m2), unit, buah, set,
17 Diisi satuan kebutuhan riil yang dibutuhkan
18 Diisi keterangan dan/atau informasi penting lain yang perlu diungkap 19 Diisi tempat dan tanggal disahkan
20 Diisi jabatan pengguna barang yang melakukan penandatanganan
21 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan

8. FORMAT USULAN RKBMD PEMELIHARAAN PADA PENGGUNA BARANG

ERAH (RENCANA PENGADAAN)
SMAS PURING

Halaman (1)

DAFTAR BARANG YANG DAPAT DIOPTIMALISASIKAN KEBUTUHAN RIIL BMD

KET
JUMLAH SATUAN
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN

9 10 11 12 13 14 15

1.3.2.05.002.001.024 Meja 1/2 Biro 2 Unit 5 Unit

1.3.2.05.002.001.036 Kursi Rapat 25 Unit 25 Unit
1.3.2.05.003.007.007 Lemari Arsip 2 Unit 2 Unit
1.3.2.05.002.001.035 Bangku Tunggu 4 Unit 4 Unit
1.3.2.05.002.001.032 Kursi Putar 1 Unit 1 Unit
1.3.2.10.002.003.003 Printer 3 Unit 3 Unit

1.3.2.10.001.001.008 Personal Computer 3 Unit 3 Unit

1.3.2.05.002.004.015 AC 1 Unit 1 Unit

02.08.01.01.068 2 Unit 2 Unit
Tabung Oksigen Besar

1.3.2.09.002.004.060 Lampu UV 2 Unit 2 Unit

1.3.2.04.001.005.015 Alat Cek HB 2 Unit 2 Unit

1.3.2.07.001.001.001 Sterilisator 1 Unit 1 Unit

1.3.2.05.002.006.077 Penyaring Air Bersih 1 Unit 1 Unit

1.3.3.01.001.001.005 Tempat Parkir 1 Paket 1 Paket

1.3.3.01.001.001.005 Pagar Puskesmas 1 Paket 1 Paket

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

Puring, 10 Juli 2021

Pengguna Barang
 Kepala UPTD Puskesmas Puring

dr. Taufik Wijayanto

NIP. 19830311 201001 1 019

24
laku 8 Diisi kuantitas barang yang diusulkan
10 Diisi standar kerbutuhan maksimum dengan data input sesuai ketentuan standar barang dan stndar kebutuhan
n sebagaianya 12 Diisi kode barang yang masih dimungkinkan untuk dioptimalisasikan
k dioptimalisasikan
(m2), unit, buah, set, dan sebagainya 16 Diisi kuantitas kebutuhan riil yang dibutuhkan

25
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RENCANA PEMELIHARAAN)
PENGGUNA BARANG UPTD PUSKESMAS PURING
TAHUN 2022
USULAN RENCANA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH (RENCANA PENGADAAN)
PENGGUNA BARANG UPTD PUSKESMAS PURING
TAHUN 2022

BARANG YANG DIPELIHARA KONDISI BARANG

KUASA PENGGUNA
NO BARANG/PROGRAM/
KEGIATAN/OUTPUT STATUS
KODE BARANG NAMA BARANG JUMLAH SATUAN B RR RB
BARANG
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
1 Kuasa Pengguna Barang

A Program BLUD

1 Meningkatkan Pelayanan
) Kesehatan
a Pemeliharaan Alat
Kesehatan 1.3.2.07.001.002.002 Dental Unit 2 Unit BMD 2

1.3.2.07.001.003.015 Dopler 1 Unit BMD 1

1.3.2.07.001.001.009 Timbangan Badan 1 Unit BMD 1

1.3.2.08.001.016.006 Mikroskop 1 Unit BMD 1

1.3.2.04.001.005.015 Rotator 1 Unit BMD 1

b Pemeliharaan Alat Pendingin 02.06.02.04.013 AC 11 Unit BMD 9 2

c Pemeliharaan Alat Kantor 02.06.03.01.005 PC 2 Unit BMD 2

 02.06.03.02.002 Laptop 3 Unit BMD 2 1

02.06.03.04.008 Printer 2 Unit BMD 2

Pemeliharaan Alat Saringan Air

d 1.3.2.05.002.006.008 1 Paket BMD 1
Kesehatan Lingkungan Bersih

e Pemeliharaan Kendaraan 1.3.2.02.001.006.001 Pusling 1 Unit BMD 1

Gedung Garasi /
Pemeliharaan Gedung dan
f 1.3.3.01.001.014.002 Pool Semi 1 Unit BMD 1
Bangunan
Permanen

(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Puring, 10
Kepala UPTD Pus
Petunjuk Pengisian
1 Diisi nomor halaman
2 Diisi nama Pengguna barang yang bersangkutan 3 Diisi tahun anggaran RKBMD yang diusulkan
4 Diisi nomor urut
5 Diisi nama kuasa pengguna Barang/program/kegiatan/output berdasarkan rencana kerja SKPD
6 Diisi kode barang yang dipelihara berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku
7 Diisi nama barang yang dipelihara sesuai kode pada kolom (6) berdasarkan ketentuan penggolongan dan kodefikasi barang milik daerah yang berlaku 8 Diisi kuatitas barang yang dipelihara
9 Diisi satuan barang yang dipelihara sesuai ketentuan yang berlaku yaitu:panjang (m), luas(m2), unit, buah, set, dan sebagainya. 10 Diisi status barang milik daerah yang pemeliharaanya dapat dibiayai APBD seperti digunakan sendiri atau pinjam pakai.
11 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara jika baik( B)
12 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara Rusak Ringan( RR) 13 Diisi sesuai kondisi barang yang dipelihara Rusak Berat( RB)
14 Diisi uraian nama pemeliharaan yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan 15 Diisi kuantitas barang yang disusulkan untuk dilakukan pemeliharaan
16 Diisi satuan barang yang diusulkan untuk dilakukan pemeliharaan sesuai ketentuan yang berlaku yaitu: panjang(m), luas(m2), unit, buah, set dan sebagainya 17 Diisi keterangan dan / atau informasi penting lain yang perlu diungkap
18 Diisi tempat dan tanggal tanggal disahkan
19 Diisi jabatan pengguna barang yang melakukan penandatanganan 20 Diisi nama dan NIP pejabat yang mengesahkan
HARAAN)

USULAN KEBUTUHAN PEMELIHARAAN

KET
NAMA JUMLAH SATUAN
PEMELIHARAAN
13 14 15

Service Rutin 2 Unit

Kalibrasi 1 Unit

Kalibrasi 1 Unit

Kalibrasi 1 Unit

Kalibrasi 1 Unit

Service Rutin 11 Unit

Service 2 Unit
 Service 3 Unit

Service 2 Unit

Pembersihan 1 Paket

Service 1 Unit

Pelebaran Garasi 1 Unit

(14) (15) (16) (17)

Puring, 10 Juli 2021

Kepala UPTD Puskesmas Puring

dr. Taufik Wijayanto

NIP. 19830311 201001 1 019
i digunakan sendiri atau pinjam pakai.

yang perlu diungkap

27