TELAAH USULAN RKBMD PENGADAAN PADA KUASA PENGGUNA

USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK D

(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG UOBF PUSKESMAS TUBAN
TAHUN 2023

PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : TUBAN

Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapa

Usulan Barang
No Program/Kegiatan/Output Maksimum Dioptimalisasikan

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 A. Progran Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah BLUD
Kegiatan Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Sub Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Belanja Modal Mebel

Kursi kursi
02.05.02.01.030 stainles,busa / 12 buah 60 buah 02.05.02.01.030 stainles,busa /
rapat rapat

02.05.02.01.024 Meja tulis 5 buah 31 buah 02.05.02.01.024 meja tulis

lemari kaca /
02.05.01.04.027 Lemari kaca / alat 2 unit 20 unit 1.3.2.05.001.004.027
alat

Kursi tunggu Kursi tunggu

02.05.02.01.035 7 unit 40 unit 02.05.02.01.035
MAK MAK 99103S4

Belanja Modal Pengadaan Personal Komputer

02.10.01.02.001 PC 1 unit 15 unit 02.10.01.02.001 PC

Belanja Modal Pengadaan - Peralatan Personal Komputer

02.10.02.03.003 Printer 2 unit 25 unit 02.10.02.03.003 Printer

 Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapa
Usulan Barang
No Program/Kegiatan/Output Maksimum Dioptimalisasikan

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Belanja modal Pengadaan - alat pendingin

02.05.02.04.004 AC 1 unit 13 unit 02.05.02.04.004 AC

02.05.02.04.006 Kipas angin 5 unit 20 unit 02.05.02.04.006 kipas angin

02.05.02.04.001 lemari es 1 unit 4 unit 02.05.02.04.001 lemari es

Belanja Modal Alat Komunikasi dan Studio

1.3.2.05.002.006.0 Megaphone 1 unit 2 unit 1.3.2.05.002.006.013megaphone

wireless wireless
system/amplifier system/amplifier
1.3.2.05.002.006.0 1 unit 1 unit 1.3.2.05.002.006.005
dan wireless dan wireless
microphone microphone

Belanja Modal Pengadaan Alat Kedokteran Umum

1.3.2.07.001.001.1 Boks bayi 1 unit 10 unit 1.3.2.07.001.001.169Boks bayi

1.3.2.07.001.001.1 Instrumen troley 1 unit 15 unit 1.3.2.07.001.001.169Instrumen troley

1.3.2.07.001.001.0 Timbangan bayi 3 buah 20 buah 1.3.2.07.001.001.010Timbangan bayi

Unit

Belanja dibawah kapitalisasi alat kedokteran umum

1.3.2.07.001.001.1 Food model 2 set 10 set 1.3.2.07.001.001.169Food model

02.07.01.02.135 spatula plastik 2 buah 4 buah 02.07.01.02.135 spatula plastik

Korentang Korentang
1.3.2.07.001.001.0 penjepit alat 2 buah 7 buah 1.3.2.07.001.001.087penjepit alat
steril/castle steril/castle

Set Handle dan

Set Handle dan
kaca
1.3.2.07.001.001.1 kaca nasopharing 2 set 5 set 1.3.2.07.001.001.169
nasopharing
uk.2,4,5,6
uk.2,4,5,6

1.3.2.07.001.001.1 Hooked probe 2 buah 6 buah 1.3.2.07.001.001.169Hooked probe

Laringoskop Laringoskop
1.3.2.07.001.001.1 neonatus bilah 2 buah 5 buah 1.3.2.07.001.001.169neonatus bilah
lurus lurus

1.3.2.07.001.001.1 Magill forcep 2 buah 5 buah 1.3.2.07.001.001.169Magill forcep

Retraktor Retraktor
1.3.2.07.001.001.1 pembuka kelopak 2 buah 5 buah 1.3.2.07.001.001.169pembuka
mata kelopak mata
Set Handle dan Set Handle dan
1.3.2.07.001.001.1 kaca laring 2 set 5 set 1.3.2.07.001.001.169kaca laring
uk.2,4,5,6 uk.2,4,5,6
Laringoskop
1.3.2.07.001.001.1 Laringoskop anak 2 buah 5 buah 1.3.2.07.001.001.169
anak

Laringoskop Laringoskop
1.3.2.07.001.001.1 2 buah 5 buah 1.3.2.07.001.001.169
dewasa dewasa
 Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapa
Usulan Barang
No Program/Kegiatan/Output Maksimum Dioptimalisasikan

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Guedel air Guedel air

1.3.2.07.001.001.1 way/Oropharinge 3 buah 9 buah 1.3.2.07.001.001.169way/Oropharing
al air way eal air way

Pinset alat Pinset alat

1.3.2.08.003.004.0 2 buah 8 buah 1.3.2.08.003.004.063
bengkok/Remky bengkok/Remky

Alat ukur panjang Alat ukur

1.3.2.07.001.001.1 11 buah 54 buah 1.3.2.07.001.001.169
bayi panjang bayi

1.3.2.07.001.001.1 Fenster klem 3 buah 7 buah 1.3.2.07.001.001.169Fenster klem

Pinset jaringan Pinset jaringan

1.3.2.07.001.001.1 3 buah 6 buah 1.3.2.07.001.001.169
Semken Semken

retraktor Finsen retraktor Finsen

1.3.2.07.001.001.1 3 buah 7 buah 1.3.2.07.001.001.169
tajam tajam

Klem linen Klem linen

1.3.2.07.001.001.1 10 buah 25 buah 1.3.2.07.001.001.169
backhause backhause

02.07.01.01.011 Kocher lurus 3 buah 15 buah 02.07.01.01.011 Kocher lurus

1.3.2.07.001.005.1 klem tali pusat 3 buah 10 buah 1.3.2.07.001.005.129klem tali pusat

Pinset anatomi Pinset anatomi

02.07.01.01.014 2 buah 15 buah 02.07.01.01.014
14,5 14,5

pinset anatomi 18 pinset anatomi

02.07.01.01.014 2 buah 15 buah 02.07.01.01.014
cm 18 cm

sudip lidah 14,5

02.07.01.01.135 2 buah 15 buah 02.07.01.01.135 sudip lidah
cm

Tromol kasa
1.3.2.07.001.001.1 Tromol kasa linen 2 buah 6 buah 1.3.2.07.001.001.169
linen

Foot controlle Foot controlle

02.07.01.02.135 1 buah 4 buah 02.07.01.02.135
untuk handpiece untuk handpiece
Double ended
Double ended
02.07.01.02.135 1 buah 4 buah 02.07.01.02.135 applier and
applier and carve
carve

Termometer Termometer
1.3.2.07.001.001.1 3 buah 14 buah 1.3.2.07.001.001.145
digital digital

Tensimeter untuk Tensimeter

1.3.2.07.001.001.0 2 buah 10 buah 1.3.2.07.001.001.005
bayi untuk bayi
Tensimeter Tensimeter
1.3.2.07.001.001.0 10 buah 60 buah 1.3.2.07.001.001.005
aneroid aneroid
Spoon Spoon
02.07.01.02.135 1 buah 10 buah 02.07.01.02.135
ekskavator small ekskavator small
Penumpat
02.07.01.02.135 Penumpat plastis 2 buah 10 buah 02.07.01.02.135
plastis
Tangkai kaca Tangkai kaca
02.07.01.02.135 5 buah 20 buah 02.07.01.02.135
mulut mulut

02.07.01.02.135 Sonde lurus 4 buah 20 buah 02.07.01.02.135 Sonde lurus

Ekskavator Ekskavator
02.07.01.02.135 berujung dua 5 buah 20 buah 02.07.01.02.135 berujung dua
kecil kecil
Tang molar
Tang molar
02.07.01.02.135 1 buah 20 buah 02.07.01.02.135 rahang atas
rahang atas anak
anak
Spoon Spoon
02.07.01.02.135 1 buah 10 buah 02.07.01.02.135
Ekskavator large Ekskavator large
Kaca mulut datar Kaca mulut
02.07.01.02.135 5 buah 20 buah 02.07.01.02.135
no 4 datar no 4
 Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapa
Usulan Barang
No Program/Kegiatan/Output Maksimum Dioptimalisasikan

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ekskavator Ekskavator
02.07.01.02.135 berujung dua 5 buah 20 buah 02.07.01.02.135 berujung dua
besar besar
Spoon Spoon
02.07.01.02.135 ekskavator 1 buah 10 buah 02.07.01.02.135 ekskavator
medium medium
Tang gigi
Tang gigi anterior
02.07.01.02.135 1 buah 20 buah 02.07.01.02.135 anterior rahang
rahang atas anak
atas anak
Spatula
Spatula
02.07.01.02.135 2 buah 10 buah 02.07.01.02.135 pengaduk
pengaduk semen
semen
02.07.01.02.135 Pinset gigi 5 buah 20 buah 02.07.01.02.135 Pinset gigi
Tang sisa akar Tang sisa akar
02.07.01.02.135 rahang bawah 1 buah 20 buah 02.07.01.02.135 rahang bawah
anak anak
Tang molar susu
Tang molar susu
02.07.01.02.135 1 buah 20 buah 02.07.01.02.135 rahang atas
rahang atas anak
anak

VERIFIKATOR TANDA TANGAN

1 GARIN MARIKA W. :………………..

Pembantu Pengurus Barang Pengguna

2 SRI NGATMINAH :………………..

Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Tuban
A PENGGUNA BARANG
RANG MILIK DAERAH

SMAS TUBAN

Halama 1

Kebutuhan Riil
arang Yang Dapat RKPBMD Yang Cara
Barang Milik
malisasikan Disetujui Pemenuh Ket.
Daerah
an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan
11 12 13=7-11 14 15 16 17 18
0
0

Tercatat di KIB
43 baik,12
rusak,melengka
pi keb.ruangan
43 buah 17 buah 12 buah Pembelian
baru
R.screning,fisiot
erapi,batra,tinda
kan,bersalin

Tercatat di KIB
21 baik,10
rusak,melengka
21 buah 10 buah 5 buah Pembelian pi ruang baru
screning,batra,fi
sioterapi,tindaka
n,bersalin

Tercatat di KIB
10
baik,penambaha
n ruangan
10 unit 10 unit 2 unit Pembelian
baru,screning,b
atra,fisioterapi,b
ersalin,ruang
tindakan

Tercatat di KIB
13 baik, 4 rusak,
13 unit 27 unit 7 unit Pembelian R. Bersalin,
Ruang
Accupresure ,

Tercatat di KIB
10 unit 5 unit 1 unit Pembelian
10 baik,

Tercatat di KIB
15 unit 10 unit 2 unit Pembelian 15 baik, 16
rusak
 Kebutuhan Riil
arang Yang Dapat RKPBMD Yang Cara
Barang Milik
malisasikan Disetujui Pemenuh Ket.
Daerah
an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan
11 12 13=7-11 14 15 16 17 18

Tercatat di KIB
7 unit 6 unit 1 unit Pembelian
7 baik
Melengkapi
0 unit 20 unit 5 unit Pembelian kebutuhan
puskesmas
Tercatat di KIB
1 unit 3 unit 1 unit Pembelian 1 baik,1 Rusak
berat

Melengkapi
0 unit 2 unit 1 unit Pembelian kebutuhan
puskesmas
Melengkapi
0 unit 1 unit 1 unit Pembelian kebutuhan
puskesmas

Melengkapi
0 unit 10 unit 1 unit Pembelian kebutuhan
puskesmas
Tercatat di KIB
6 unit 9 unit 1 unit Pembelian
6 baik

Tercatat di KIB
8 buah 12 buah buah Pembelian
8 baik,rusak 3

Melengkapi
0 set 10 set 2 set Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 4 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas

Tercatat di KIB
4 buah 3 buah 2 buah Pembelian
4 baik

melengkapi
0 set 5 set 2 set Pembelian kebutuhan
puskesmas

Tercatat di KIB
1 buah 5 buah 2 buah Pembelian
1 baik
melengkapi
0 buah 5 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 5 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 5 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 set 5 set 2 set Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 5 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 5 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
 Kebutuhan Riil
arang Yang Dapat RKPBMD Yang Cara
Barang Milik
malisasikan Disetujui Pemenuh Ket.
Daerah
an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan
11 12 13=7-11 14 15 16 17 18

melengkapi
0 buah 9 buah 3 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas

melengkapi
0 buah 8 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 54 buah 11 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 7 buah 3 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 6 buah 3 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 7 buah 3 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
melengkapi
0 buah 25 buah 10 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
Tercatat di KIB
8 buah 7 buah 3 buah Pembelian
8 baik
melengkapi
0 buah 10 buah 3 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
Tercatat di KIB
8 buah 7 buah 2 buah Pembelian
8 baik

Tercatat di KIB
7 buah 8 buah 2 buah Pembelian
7 baik

Tercatat di KIB
10 buah 5 buah 2 buah Pembelian
10 baik,rusak 2
Melengkapi
0 buah 6 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
Melengkapi
0 buah 4 buah 1 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
Melengkapi
0 buah 4 buah 1 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas

Tercatat di KIB
9 buah 5 buah 3 buah Pembelian
baik 9 , Rusak 4
Melengkapi
0 buah 10 buah 2 buah Pembelian kebutuhan
puskesmas
Tercatat di KIB
30 buah 30 buah 10 buah Pembelian 30 baik, 28
rusak
Melengkapi
kebutuhan
0 buah 10 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 10 buah 2 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 5 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 4 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 5 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 10 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 5 buah Pembelian
puskesmas/
UKGS kit
 Kebutuhan Riil
arang Yang Dapat RKPBMD Yang Cara
Barang Milik
malisasikan Disetujui Pemenuh Ket.
Daerah
an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan
11 12 13=7-11 14 15 16 17 18
Melengkapi
kebutuhan
0 buah 20 buah 5 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 10 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 10 buah 2 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 5 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
Melengkapi
UKGS kit
kebutuhan
0 buah 20 buah 1 buah Pembelian
puskesmas/
UKGS kit
 TELAAH USULAN RKBMD PENGADAAN PADA KUASA PENGGUNA
USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK D
(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG UOBF PUSKESMAS GAJI
TAHUN 2023

PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : TUBAN

Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapat

Kode Barang
Maksimum Dioptimalisasikan
No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 A. Progran Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah BLUD
Kegiatan Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Sub Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Belanja Modal Mebel
02.05.02.01.003 Kursi Tunggu 5 unit 20 buah 02.05.02.01.003 Kursi Tunggu
Stainles Mak Stainles Mak

Belanja Modal Pengadaan - Personal Komputer

02.06.02.06.50 Komputer 3 unit 10 unit 02.06.02.06.50 Komputer

Belanja Modal Pengadaan Alat Rumah Tangga Liannya

02.06.01.05.40 LCD Proyektor+ 1 unit 2 unit 02.06.01.05.40 LCD Proyektor+
Layar Layar

Belanja Modal Pengadaan - Peralatan Personal Komputer

02.06.01.03.07 Printer 2 unit 9 unit 02.06.01.03.07 Printer

Belanja Modal Pengadaan - Alat Pemadam Kebakaran

02.06.02.07.01 APAR 3 unit 5 unit 02.06.02.07.01 APAR

Belanja Modal Pengadaan - Alat Keamanan

02.07.01.01.82 CCTV 1 set 1 set 02.07.01.01.82 CCTV

Belanja Modal Pengadaan - Alat Pendingin

02.06.03.02.05 AC 1 Pk 1 unit 6 unit 02.06.03.02.05 AC 1 Pk

Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya

02.06.03.02.05 Running Text 1 unit 2 unit 02.06.03.02.05 Running Text
 Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapat
Kode Barang
Maksimum Dioptimalisasikan
No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
02.06.03.02.05 Kursi Rapat 10 unit 70 unit 02.06.03.02.05 Kursi Rapat

02.05.02.01.039 Meja Komputer 5 unit 7 unit 02.05.02.01.039 Meja Komputer

Unit
Belanja modal peralatan dan mesin-pengadaan alat kedokteran
02.07.01.01.169 Dental 1 unit 2 unit 02.07.01.01.169 Dental
syringe/cytoject syringe/cytoject

02.07.01.10.033 Hb Check Digital 9 unit 10 buah 02.07.01.10.033 Hb Check Digital

02.07.01.01.005 Tensimeter 3 unit 3 buah 02.07.01.01.005 Tensimeter

Digital LCD (Non Digital LCD (Non
Mercury) Mercury)

02.07.01.01.169 Doppler Digital 2 set 2 unit 02.07.01.01.169 Doppler Digital

02..07.01.02.065 Light curing 5 buah 10 buah 02..07.01.02.065Light curing

Belanja dibawah kapitalisasi pengadaan alat kedokteran umum

03.02.07.01.29 Food Model 1 set 1 set 03.02.07.01.29 Food Model

02.07.01.01.005 Tensi Meter 7 Unit 14 unit 02.07.01.01.005 Tensi Meter

Digital Digital

02.08.01.01.68 Klem Arteri 3 Unit 9 Unit 02.08.01.01.68 Klem Arteri

02.08.01.01.68 Nalpuder Kecil 5 Unit 5 Unit 02.08.01.01.68 Nalpuder Kecil

02.08.01.01.68 Snellen Chart 3 Unit 3 Unit 02.08.01.01.68 Snellen Chart

02.08.01.01.68 Klem model U 12 Unit 14 Unit 02.08.01.01.68 Klem model U

02.08.01.01.68 Klem bengkok 12 Unit 14 Unit 02.08.01.01.68 Klem bengkok

kecil kecil

02.08.01.01.68 Tang Cabut 1 buah 2 buah 02.08.01.01.68 Tang Cabut

Anterior atas Anterior atas
anak anak

02.08.01.01.68 Tang Cabut 1 buah 2 buah 02.08.01.01.68 Tang Cabut

Anterior bawah Anterior bawah
anak anak
 Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapat
Kode Barang
Maksimum Dioptimalisasikan
No Program/Kegiatan/Output
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
02.08.01.01.68 Finger Protector 1 buah 2 buah 02.08.01.01.68 Finger Protector

02.08.01.01.68 Sonde Gigi 10 buah 20 buah 02.08.01.01.68 Sonde Gigi

02.08.01.01.68 Excavator 10 buah 20 buah 02.08.01.01.68 Excavator

02.08.01.01.68 Pinset Gigi 10 buah 20 buah 02.08.01.01.68 Pinset Gigi

02.08.01.01.68 Handle Kaca 10 buah 20 buah 02.08.01.01.68 Handle Kaca

Mulut Mulut

02.08.01.01.68 Spatel Semen 2 buah 20 buah 02.08.01.01.68 Spatel Semen

02.08.01.01.68 Agate Semen 2 buah 20 buah 02.08.01.01.68 Agate Semen

VERIFIKATOR TANDA TANGAN

1 GARIN MARIKA W. :………………..

Pembantu Pengurus Barang Pengguna

2 WIDODO YUWONO :………………..

Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Gaji
SA PENGGUNA BARANG
ARANG MILIK DAERAH

KESMAS GAJI

Halaman : 1

Kebutuhan Riil RKPBMD Yang Cara Ket.

Barang Yang Dapat Barang Milik Disetujui Pemenuh
imalisasikan Daerah an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan

11 12 13=7-11 14 15 16 17 18
0
0

15 unit 5 unit 5 unit Pembelian

6 unit 4 unit 3 unit Pembelian di KIB

tercatat 6
unit baik

1 unit 1 unit 1 unit Pembelian di KIB

tercatat 1
unit baik

7 unit 2 unit 2 unit Pembelian di KIB

tercatat 9
unit, 2
rusak, 7
kondisi baik

2 unit 3 unit 3 unit Pembelian

0 set 1 set 1 set Pembelian

5 unit 1 unit 1 unit Pembelian

0 unit 2 unit 1 unit Pembelian

 Kebutuhan Riil RKPBMD Yang Cara Ket.
Barang Yang Dapat Barang Milik Disetujui Pemenuh
imalisasikan Daerah an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan

11 12 13=7-11 14 15 16 17 18
49 unit 21 unit 10 unit Pembelian di KIB
tercatat 1
unit baik

3 unit 4 unit 5 unit Pembelian

0 unit 2 unit 1 unit Pembelian

0 buah 10 buah 9 buah Pembelian

0 buah 3 buah 3 buah Pembelian

0 unit 2 unit 2 unit Pembelian

1 buah 9 buah 5 buah Pembelian

0 set 1 set 1 set Pembelian

8 unit 6 unit 7 unit Pembelian KIB tercatat

10 buah, 2
buah kondisi
rusak, 8
buah kondisi
6 Unit 3 unit 3 unit Pembelian baik
di KIB
tercatat 6
unit

0 Unit 5 unit 5 unit Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

1 Unit 2 unit 3 unit Pembelian KIB tecarart

1 kondisi
baik

2 Unit 12 unit 12 unit Pembelian di KIB

tercatat 2
unit baik

2 Unit 12 unit 12 unit Pembelian di KIB

tercatat 2
unit baik

0 buah 2 buah 1 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

0 buah 2 buah 1 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas
 Kebutuhan Riil RKPBMD Yang Cara Ket.
Barang Yang Dapat Barang Milik Disetujui Pemenuh
imalisasikan Daerah an
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jml Satuan

11 12 13=7-11 14 15 16 17 18
0 buah 2 buah 1 buah Pembelian untuk
melengkapi
puskesmas

10 buah 10 buah 10 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

10 buah 10 buah 10 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

10 buah 10 buah 10 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

10 buah 10 buah 10 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

0 buah 20 buah 2 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas

0 buah 20 buah 2 buah Pembelian untuk

melengkapi
puskesmas
 USULAN RKBMD PENGADAAN PADA KUASA PENGGUNA BARANG
USULAN PERUBAHAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DA
(RENCANA PENGADAAN)
KUASA PENGGUNA BARANG UOBF PUSKESMAS TEMANDANG
TAHUN 2023

PEMERINTAH PROVINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN : TUBAN

Kebutuhan Data Daftar Barang Yang Dapa

Kode Barang
No Program/Kegiatan/Output Maksimum Dioptimalisasikan

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 A. Progran Penunjang Urusan Pemerintahan Daerah BLUD
Kegiatan Pengadaan Barang Milik Daerah Penunjang Urusan Pemerintah Daerah
Sub Kegiatan Pengadaan Peralatan dan Mesin Lainnya
Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya

02.07.01.01.169 Pallet Plastik 2 Unit 8 Unit 02.07.01.01.169

Belanja Modal Pengadaan - Personal Komputer

02.10.01.02.001 PC 3 unit 25 unit 02.10.01.02.001

02.10.01.02.002 Laptop 2 unit 10 unit 02.10.01.02.002

Belanja Modal Pengadaan - Peralatan Personal Komputer

02.10.02.03.003 Printer 3 unit 25 unit 02.10.02.03.003

02.10.01.02.010 UPS 3 unit 25 unit 02.10.01.02.010

Belanja Modal Pengadaan Meubelair

02.05.02.01.035 Kursi tunggu 2 Unit 20 Unit 02.05.02.01.035

02.05.01.04.004 Rak obat 2 Unit 6 Unit 02.05.01.04.004

Belanja Modal Alat Pemadam Kebakaran

02.05.02.07.001 APAR 2 Unit 10 Unit 02.05.02.07.001

Belanja Modal Pengadaan Alat Rumah Tangga - Alat Pendingin

 02.05.02.04.004 AC 2 Unit 8 Unit 02.05.02.04.004

Belanja Pengadaan dibawah kapitalisasi - alat kedokteran gigi

02.07.01.01.169 Excavator kecil 2 Unit 5 Unit 02.07.01.01.169

02.07.01.01.169 ART 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169

Enamel Access
02.07.01.01.169 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169
Cutter

02.07.01.01.169 Luxator 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169

Skeler standar
02.07.01.01.169 bentuk tombak 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169
(type hook)

02.07.01.01.169 Bein Bengkok 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169

02.07.01.01.169 Light Curing 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169

02.07.01.01.169 Polishing Bur 1 Unit 1 Unit 02.07.01.01.169

02.07.01.01.169 Magill forcep 3 Unit 3 Unit 02.07.01.01.169

Belanja Pengadaan dibawah kapitalisasi - alat kedokteran umum

02.07.01.01.021 Gunting perban 2 Unit 5 Unit 02.07.01.01.021

02.07.01.01.169 Torniquet 2 Unit 5 Unit 02.07.01.01.169

Alat cek GCU

02.07.01.01.169 2 Unit 3 Unit 02.07.01.01.169
(Benecheek)

VERIFIKATOR TANDA TANGAN

1 GARIN MARIKA W. :………………..

Pembantu Pengurus Barang Pengguna

2 SITI YULIATI :………………..

Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Temandang
ASA PENGGUNA BARANG
NGADAAN BARANG MILIK DAERAH
AAN)
SKESMAS TEMANDANG

Halaman 1

Kebutuhan Riil
Data Daftar Barang Yang Dapat
Barang Milik
Dioptimalisasikan Ket.
Daerah
Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
10 11 12 13=7-11 14 18
0
0

melengkapi
Pallet Plastik 0 Unit 8 Unit kebutuhan
puskesmas

di KIB tercatat 7
PC 6 unit 19 unit
baik, 3 rusak

di KIB tercatat 4
Laptop 6 unit 4 unit
baik, 2 rusak

di KIB tercatat 7
Printer 6 unit 19 unit
baik, 4 rusak

di KIB tercatat 3
UPS 4 unit 21 unit
baik, 1 rusak

di KIB tercatat 11
Kursi tunggu 11 Unit 9 Unit
baik

melengkapi
Rak obat 0 Unit 6 Unit kebutuhan
puskesmas

di KIB tercatat 6
APAR 6 Unit 4 Unit
baik
 di KIB tercatat 1
AC 1 Unit 7 Unit
baik

melengkapi
Excavator kecil 0 Unit 5 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
ART 0 Unit 1 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
Enamel Access Cu 0 Unit 1 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
Luxator 0 Unit 1 Unit kebutuhan
puskesmas

Skeler standar melengkapi

bentuk tombak 0 Unit 1 Unit kebutuhan
(type hook) puskesmas

melengkapi
Bein Bengkok 0 Unit 1 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
Light Curing 0 Unit 1 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
Polishing Bur 0 Unit 1 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
Magill forcep 0 Unit 3 Unit kebutuhan
puskesmas

di KIB tercatat 1
Gunting perban 1 Unit 4 Unit
baik

melengkapi
Torniquet 0 Unit 5 Unit kebutuhan
puskesmas

melengkapi
Alat cek GCU
0 Unit 3 Unit kebutuhan
(Benecheek)
puskesmas