PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOANYAR
Jalan Sultan Agung Nomor 1 Telepon (0321) 399770
MOJOKERTO

KEPUTUSAN CAMAT MOJOANYAR

NOMOR : 188/ /416-318/2019

TENTANG

PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA SEHAT

KECAMATAN MOJOANYAR
CAMAT MOJOANYAR,

Menimbang : a. Bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal 2 ayat (2)

Peraturan Menteri Bersama Menteri Dalam Negeri dan
Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat dalam rangka mewujudkan
Penyelenggaraan pemerintahan Kabupaten yang
didukung dengan peningkatan fisik dan sosial melalui
peran aktif masyarakat, pemerintah daerah serta swasta
secara terpadu dan berkesinambungan, maka perlu
membentuk Forum Komunikasi Desa Sehat dan Pokja
Desa Sehat;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan
Camat Mojoanyar tentang Pembentukan Forum
Komunikasi Desa Sehat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Timur juncto Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah
Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya.
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme.
 3. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
perubahan kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah.
4. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor
1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaran
Kabupaten/ Kota Sehat.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk
Hukum Daerah.
6. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2012 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT MOJOANYAR KABUPATEN

MOJOKERTO TENTANG PEMBENTUKAN FORUM
KOMUNIKASI DESA SEHAT KECAMATAN MOJOANYAR.

KESATU : Membentuk Forum Komunikasi Desa Sehat dengan

susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.

KEDUA : Keputusan Camat ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal Oktober 2019

CAMAT MOJOANYAR

AMZAR AZHARI SIREGAR.SH. MM.

Penata Tk. I
NIP. 197806610 199809 1 001
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN CAMAT MOJOANYAR

NOMOR 188.45/ /416-318 /2019

TENTANG PEMBENTUKAN FORUM

KOMUNIKASI DESA SEHAT KECAMATAN

MOJOANYAR

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KOMUNIKASI DESA SEHAT

KECAMATAN MOJOANYAR

NO KEDUDUKAN INSTANSI/LEMBAGA

1 PEMBINA 1 AMSAR AZHARI SIREGAR. SH. MM.

2 PEMBINA 2 Dr. NURCAHYATI AKBAR

3 KETUA PONIMAN. SH.

4 WAKIL KETUA SURYATI

TITO HELMY PRASANDA, S.STP

5 SEKRETARIS

- RINA OKTAFIYA
ANGGOTA
- FADYA AGUSTIN

a. Pokja I : Kawasan - SUPRAMONORINI

Pemukiman, Sarana dan
Prasarana Umum - LULUK MULYANINGSIH

b. Pokja II : Kehidupan - EDWIN

Masyarakat Sehat Yang
Mandiri - SRI YUNANI

c. Pokja III : Kawasan - PANDU ADJI DIGDOYO, SE.

Pariwisata Sehat - SINTA NIRMALASARI

d. Pokja IV : Kehidupan Sosial - LILIS PURWATI

Yang Sehat - NUR ASIYAH

Ditetapkan di Mojokerto
Pada tanggal Oktober 2018
CAMAT MOJOANYAR

H. FAIZUN, SH.
Pembina
Nip. 19650715 198603 1 030