PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIDOLOG
Jln.
Kode Pos 46352

KEPUTUSAN CAMAT CIDOLOG

KABUPATEN CIAMIS

NOMOR : /Kpts. /2023

LAMPIRAN : 1 (satu) Lembar

TENTANG
PEMBENTUKAN FORUM KOMUNIKASI DESA
TINGKAT KECAMATAN CIDOLOG
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2023

CAMAT CIDOLOG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi Pembangunan

Kesehatan Nasional “Masyarakat yang Mandiri untuk Hidup
Sehat dan Misi Pembangunan Kesehatan Nasional “Membuat
Rakyat Sehat”, Pemerintah mencanangkan program Desa dan
Kelurahan Sehat ;
b. Bahwa Forum Komunikasi Desa merupakan salah satu sarana
pelaksanaan program Desa dan Kelurahan Siaga Aktif dengan
tujuan untuk mempercepat terwujudnya masyarakat yang
peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara
mandiri, sehingga derajat kesehatannya meningkat ;
c. Bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan program
dimaksud huruf a dan b di atas, dipandang perlu untuk
menetapkan Susunan Pengurus Forum Komunikasi Desa di
Kecamatan Cidolog Kabupaten Ciamis dengan Surat
Keputusan Camat.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063) ;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063) ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 nomor
158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4587) ;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang

 Kelurahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 159, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomro 4588) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi, dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4737) ;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri
Kesehatan Nomor 34 tahun 2005 dan Nomor 1138 / Menkes /
PB / VIII / 2005 tentang Pedoman Penyelenggaraan Kota /
Kabupaten Sehat di Indonesia ;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006
tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah
Kabupaten / Kota kepada Kecamatan
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 30 Tahun 2006
tentang Tata Cara Penyerahan Urusan Pemerintah
Kabupaten / Kota kepada Kelurahan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575 / Menkes / Per / XI
/ 2005 tentang Organisasi dan tata Kerja Departemen
Kesehatan sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 439 / Menkes / Per / VI /
2009 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 1575 / Menkes / Per / XI / 2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan ;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 / Menkes / Per /
VII / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten dan Kota ;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 564 / Menkes / SK /
VII / 2006 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengembangan
Desa Siaga ;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 828 Tahun 2008
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif ;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1529 Tahun 2010
tentang Pedoman Umum Pengembangan Desa dan Kelurahan
Siaga Aktif ;
14. Keputusan Bupati Ciamis Nomor 440/Kpts.168A-Huk/2015
Tentang Pembentukan Tim Pembina Kabupaten Ciamis Sehat
Tingkat Kabupaten Ciamis
15. Keputusan Bupati Ciamis Nomor 440/Kpts.167A-Huk/2015
Tentang Pembentukan Forum Kabupaten Ciamis Sehat
Tingkat Kabupaten Ciamis
16. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah
 MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

PERTAMA : Menetapkan pembentukan Forum Komunikasi Desa Kecamatan

Cidolog dengan susunan pengurus sebagaimana tercantum pada
lampiran keputusan ini ;
KEDUA : Lampiran Keputusan sebagaimana termaksud pada diktum
pertama merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan ditinjau kembali apabila diperlukan.

Dikeluarkan di : Cidolog
Pada tanggal : 10 April 2023

CAMAT CIDOLOG

AGUS YANI

Tembusan :
Yth. 1. Bupati Ciamis ;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis ;
3. Kepala UPTD Puskesmas Cidolog ;
4. Kepala Desa se-Kecamatan Cidolog ;
5. Ketua BPD Kecamatan Cidolog.

LAMPIRAN I KEPUTUSAN CAMAT

 KECAMATAN CIDOLOG
KABUPATEN CIAMIS
NOMOR : /Kpts. / Kec /2023
TANGGAL :

PENETAPAN SUSUNAN PENGURUS

FORUM KOMUNIKASI DESA
KECAMATAN CIDOLOG
KABUPATEN CIAMIS
TAHUN 2023

I. Penanggungjawab : Camat Cidolog

II. Penasehat : 1. Kapolsek Cimaragas-Cidolog
2. Danramil Cimaragas-Cidolog
III. Pengarah Teknis : 1. Sekretaris Kecamatan Cidolog
2. Ketua TP PKK Kecamatan Cidolog
3. Kepala UPTD Puskesmas Cidolog
IV. Ketua Forum : Ela Laelasari, SIP
V. Sekretaris I : Wina Sucianti, SKM
VI. Sekretaris II : Sri Noeryani
VII. Bendahara : Noneng Kusmawati
VIII. Bidang - Bidang :

a. Bidang Penyuluhan / Pembinaan

Kesehatan : 1. Kepala UPTD P5A Kecamatan
Dan Mental Sosial
2. Cidolog
3. Kepala KUA Kecamatan Cidolog
4. Ketua MUI Kecamatan Cidolog
Petugas Promkes UPTD
Puskesmas Cidolog
b. Bidang Pembinaan Pengelolaan : 1. Kasie Perekonomian Kecamatan
Lingkungan Cidolog
2. Petugas Kesling UPTD Puskesmas
Cidolog
3. Ketua Bank Sampah Kecamatan
Cidolog
4. Kepala UPTD PUPR Kecamatan
Cidolog
c. Bidang Pembinaan Ketertiban Cidolog : 1. Kasie Trantib Kecamatan
2. Unsur Polsek Cimaragas
3. Unsur Koramil Cimargas-Cidolog
d. Bidang Pembinaan Peran Serta : 1. Kasie Pemberdayaan Masyarakat
Masyarakat
2. dan Desa Kecamatan Cidolog
3. Korwil Pendidikan Kecamatan
Cidolog
Ketua APDESI Kecamatan Cidolog
e. Bidang Evaluasi dan Pengembangan : 1. Kasie Pembangunan Kecamatan
Cidolog
2. Ketua Korpri Kecamatan Cidolog
f. Bidang Penggalangan Dana : 1. Kasubag Keuangan dan
Perencanaan Kecamatan Cidolog
2. Ketua Pokja IV TP PKK Kec.
3. Cidolog
Ketua PPDI Kec. Cidolog

Dikeluarkan di : Cidolog
Pada tanggal : April 2015

CAMAT CIDOLOG

AGUS YANI
RINCIAN TUGAS FORUM KOMUNIKASI DESA TINGKAT CIDOLOG KECAMATAN CIDOLOG

1. Penanggung Jawab
a. Menentukan kebijakan-kebijakan yang berhubungan dg kelompok kerja
operasional Forum Kabupaten Sehat
b. Menerima laporan kegiatan secara menyeluruh
c. Mengawasi & Mengendalikan kegiatan Forum Kabupaten Sehat
d. Mengawasi & Mengendalikan kegiatan Kecamatan Sehat Siaga
b. Mengawasi & Mengendalikan kegiatan Desa Sehat Siaga

2. Penasehat
a. Fasilitasi & advokasi kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Fasilitasi & advokasi kegiatan Kecamatan Sehat Siaga
c. Fasilitasi & advokasi pelaksanaan Desa Sehat Siaga
d. Memberikan nasihat kepada Pengarah, seluruh jajaran kepengurusan dan
Anggota Forum Kabupaten Sehat
e. Memutuskan penghentian atau perpanjangan Nota Kesepakatan Kerjasama
Forum Kabupaten Sehat
f. Menetapkan hal-hal lain yang bersifat prinsipal dan strategis.

3. Pengarah
a. Memberikan arahan, memelihara dan menjaga arah, tujuan pelaksanaan
kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Menetapkan Program Kerja, Pedoman, Modul dan kegiatan Forum Kabupaten
Sehat
c. Monitoring dan evaluasi setiap semester perkembangan pelaksanaan Forum
Kabupaten Sehat

4. Ketua
a. Membuat rencana kerja kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Menyusun anggaran pelaksanaan Forum Kabupaten Sehat
c. Melakukan koordinasi dg LP / LS / Sektor swasta dan stakeholder terkait
d. Melaksanakan rapat koordinasi
e. Merencanakan, melaksanakan & mengendalikan Forum Kabupaten Sehat
f. Memonitor kegiatan dan pengembangan pelayanan sehat siaga
g. Membuat laporan dan evaluasi kegiatan

5. Sekretaris
a. Melaksanakan administrasi kegiatan Forum Kabupaten Sehat
b. Membuat perencanaan kesekertariatan Forum Kabupaten Sehat
c. Melaksanakan surat menyurat yang berhubungan dengan Forum Kabupaten
Sehat
d. Mencatat & melaporkan hasil kegiatan Forum Kabupaten Sehat
e. Membuat laporan dan evaluasi kegiatan Forum Kabupaten Sehat

6. Bendahara
a. Mengelola keuangan Forum Kabupaten Sehat
b. Melaksanakan pencatatan & pelaporan pembiayaan Forum Kabupaten Sehat
c. Membuat laporan dan evaluasi kegiatan
7. Bidang Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan Dan Mental Sosial
a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis di bidang
Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
c. Melaksanakan pembinaan dan pengembangan kegiatan Penyuluhan /
Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
d. Melaksanakan koordinasi pembinaan, pengawasan, dan pengembangan
kegiatan Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
e. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
f. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
g. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Penyuluhan /
Pembinaan Kesehatan dan Mental Sosial
h. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di bidang Penyuluhan / Pembinaan Kesehatan
dan Mental Sosial
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

8. Bidang Pembinaan Pengelolaan Lingkungan

a. Pengelolaan Lingkungan
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Pembinaan Pengelolaan Lingkungan
c. Perumusan kebijakan teknis dan pelaksanaan pengelolaan lingkungan yang
meliputi pengendalian pencemaran air dan udara serta pengendalian
pencemaran limbah padat dan bahan berbahaya beracun
d. Fasilitasi akses layanan informasi, penyuluhan, sosialisasi dan pelatihan yang
berwawasan lingkungan
e. Fasilitasi pemberdayaan masyarakat dalam pengelolaan dan pemberdayaan
lingkungan
f. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Pembinaan Pengelolaan Lingkungan
g. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Pembinaan
Pengelolaan Lingkungan
h. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan Pengelolaan
Lingkungan
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
j. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Pembinaan
 9. Bidang Pembinaan Ketertiban
a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Pembinaan Ketertiban
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Pembinaan Ketertiban
c. Penyelenggaraan, pembinaan, dan pengawasan ketenteraman dan ketertiban
serta perlindungan masyarakat
d. Pengkoordinasian upaya ketenteraman dan ketertiban serta upaya
perlindungan masyarakat
e. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan ketenteraman dan ketertiban serta perlindungan
masyarakat
f. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
g. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Pembinaan
Ketertiban
h. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan Ketertiban
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

10. Bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat

a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
c. Penyiapan bahan untuk penyempurnaan dan penghimpunan kebijakan,
ketentuan dan standar pelaksanaan koordinasi dan kerjasama di Bidang Peran
Serta Masyarakat
d. Penyiapan pelaksanaan dan koordinasi peningkatan peranserta masyarakat
dalam Pemberdayaan masyarakat dan kerjasama Pemberdayaan masyarakat,
e. Pelaksanaan pengkajian dan evaluasi penyelenggaraan koordinasi dan
kerjasama serta peran serta masyarakat
f. Mengumpulkan, mengolah dan menyajikan bahan/data untuk
penyempurnaan dan penyusunan kebijakan, ketentuan dan standar
penyelenggaraan koordinasi dan kerjasama dengan pihak swasta, instansi
pemerintah dan pihak lainnya dalam bidang Pembinaan Peran Serta
Masyarakat
g. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Pembinaan Peran Serta Masyarakat
h. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas dengan sektor terkait
i. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang Pembinaan Peran
Serta Masyarakat
j. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan Peran Serta
Masyarakat
k. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
11. Bidang Evaluasi dan Pengembangan
a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang Evaluasi
dan Pengembangan
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang Evaluasi
dan Pengembangan
c. Melaksanakan pemantauan, penilaian dan memberikan masukan berkaitan
dengan penyelenggaraan kegiatan Forum Kabupaten Sehat
d. Perumusan standar, norma, kriteria, dan prosedur penyelenggaraan kegiatan
Forum Kabupaten Sehat
e. Pemberian bimbingan teknis penyelenggaraan kegiatan Forum Kabupaten
Sehat
f. Pemantauan dan evaluasi kinerja penyelenggaraan kegiatan Forum Kabupaten
Sehat
g. Pemantauan, evaluasi, dan penilaian pelaksanaan program,lintas program,
prioritas Rencana Kerja Forum Kabupaten Sehat jangka pendek, menengah
dan panjang yang dicanangkan oleh penyelenggaraan kegiatan Forum
Kabupaten Sehat
h. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Evaluasi dan Pengembangan penyelenggaraan kegiatan
Forum Kabupaten Sehat
i. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Evaluasi dan Pengembangan
j. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

12. Bidang Penggalangan Dana

a. Penyusunan program kerja dan rencana operasional kegiatan bidang
Penggalangan Dana
b. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana strategis bidang
Penggalangan Dana
c. Mengupayakan kegiatan kerjasama melalui sponsorship dengan pihak swasta,
LP dan LS baik untuk kebutuhan Sekretariat, kegiatan tahunan ataupun
insidentil penyelenggaraan Forum Kabupaten Sehat
d. Pendataan, pencatatan, pengolahan dan penyajian bahan / data yang
berkaitan dengan Bidang Penggalangan dana
e. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Penggalangan Dana
f. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai dengan bidang
tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Dikeluarkan di : Cidolog
Pada tanggal : 10 April 2023

CAMAT CIDOLOG

AGUS YANI