NO ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN

0 1 2 3
I PERSIAPAN ALAT ( BOBOT 1)
Siapkan alat-alat: Tidak menyiapkan Bila alat yang Bila alat yang Bila alat yang
 Alat tulis dan buku dokumentasi alat disiapkan 75% disiapkan sesuai disiapkan lengkap
 kapas alcohol, sarung tangan, obat, spuit, bak spuit, sesuai SOP SOP namun sesuai SOP dan
penempatan alat penempatan alat
baki obat, bengkok
kurang atau tidak memperhatikan
memperhatikan keamanan klien
keamanan klien

II Tahap Pra Interaksi (BOBOT 1) 0 1 2 3

1 Lakukan verifikasi order Tidak melakukan Hanya melakukan 1 Melakukan 2 item Melakukan semua
2 Alat sudah disiapkan tahap pra interaksi item pre interaksi pre interaksi item pre interaksi
3 Menjaga privacy klien dengan benar dengan benar dengan benar
III Tahap Orientasi (BOBOT 1) 0 1 2 3
1 Berikan salam, panggil nama klien dengan namanya Tidak melakukan Hanya melakukan 2 Hanya melakukan Melakukan semua
2 Klarifikasi kontrak waktu tahap orientasi dari 4 tahap 3 dari 4 tahap item orientasi
3 Jelaskan prosedur & tujuan tindakan pada klien/ orientasi orientasi dengan benar
keluarga
4 Beri kesempatan klien untuk bertanya.
IV Tahap Kerja (BOBOT 6) 0 1 2 3
1 Cuci tangan dan pakai sarung tangan Tidak melakukan Melakukan tahap Melakukan tahap Melakukan tahap
2 Berikan posisi yang nyaman dan tepat bagi klien semua item pada kerja < 8 item dari kerja antara 9-16 kerja sesuai SOP
3 Lepaskan pakaian pada area penusukan tahap kerja yang seharusnya item dari yang dan sesuai prinsip
4 Bersihkan area penusukan dengan kapas alcohol dengan dilakukan pada seharusnya yang benar
gerakal sirkular tahap kerja dilakukan pada
5 Pegang kapas alcohol dengan jari-jari tengah pada tahap kerja
tangan nondominan
6 Buka tutup jarum
7 Tarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm di bawah area
penusukan dengan tangan non dominan
8 Pegang jarum pada posisi 45 derajat dengan tangan
dominan dan tusuk pada jaringan subkutan
9 Lakukan aspirasi spuit dengan tangan non dominan
menahan batang spuit dan tangan dominan menarik
pompa spuit
10 Observasi adanya darah pada spuit
11 Jika tidak ada darah, masukkan obat perlahan
12 Cabut jarum dg perlahan sambil melakukan penekanan
dengan menggunakan kapas alcohol pada area
penusukan
13 Kembalikan posisi klien
14 Bereskan semua peralatan
15 Buka sarung tangan
16 Cuci tangan
V Tahap Terminasi (BOBOT 1) 0 1 2 3
1 Evaluasi respon klien dengan menanyakan pada klien tidak melakukan Hanya melakukan 1 Hanya melakukan Melakukan 3 hal
apa yang dirasakan setelah di lakukan tindakan. tahap terminasi dari 3 item pada 2 dari 3 item pada yang harus
2 menyimpulkan dan memberikan reinforcement positif. tahap terminasi tahap terminasi dilakukan pada
3 Mengakhiri kegiatan dan kontrak kegiatan selanjutnya. tahap terminasi
dengan baik
VI Dokumentasi (BOBOT 1) 0 1 2 3
1 Cantumkan nama, umur klien & waktu pelaksanaan Tidak melakukan Melakukan 1 dari 3 Melakukan 2 dari Melakukan 3 hal
2 Hasil interprestasi dokumentasi hal dokumentasi 3 hal dokumentasi dokumentasi
3 Respon klien

VI Sikap (BOBOT 1) 0 1 2 3
I
1 Teliti, rapi, empati, sopan dan memperhatikan Tidak menunjukkan Menunjukkan 2 Menunjukkan 4 Menunjukkan 5
keamanan klien dan diri sendiri. sikap yang baik sikap interaksi yang sikap interaksi sikap yang baik
kepada klien baik yang baik selama berinteraksi
TOTAL