LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN VSD (VENTRICULARSEPTALDEFECT)

DISUSUN OLEH :
Kelompok 6
1. Ana Sulistyowati (22018007 )
2. Putri Tasya Meisani ( 22018015 )
3. Rina Agustina ( 22018028 )
4. Winda Septiya ( 22018036 )

Dosen Pembimbing :

VINA ASNA AFIFAH, S.Kep, Ns, M.Kep

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES ESTU UTOMO
T.A 2019 / 2020

1
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...................................................................................................................................2
BAB I...............................................................................................................................................3
PENDAHULUAN...........................................................................................................................3
A. Latar Belakang......................................................................................................................3
B. Tujuan...................................................................................................................................3
BAB II.............................................................................................................................................4
TINJAUAN TEORI.........................................................................................................................4
A. DEFINISI..............................................................................................................................4
B. ETIOLOGI............................................................................................................................5
C. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY..................................................................................6
D. Tanda dan Gejala..................................................................................................................9
E. Klasifikasi.............................................................................................................................9
F. Gambaran klinis....................................................................................................................9
G. Pemeriksaan fisik................................................................................................................11
H. Pemeriksaan penunjang dan diagnostic..............................................................................12
I. Komplikasi..........................................................................................................................12
J. Penatalaksanaan..................................................................................................................13
Konsep Asuhan Keperawatan Anak..........................................................................................13
BAB III..........................................................................................................................................20
FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN.......................................................................................20
KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN VSD......................................................................20
A. PENGKAJIAN...................................................................................................................20
B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN...........................................................................28
BAB IV..........................................................................................................................................36
PENUTUP.....................................................................................................................................36
A. Kesimpulan.........................................................................................................................36
B. Saran...................................................................................................................................36

2
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................38

BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Defek ini adalah kelainan jantung bawaan yang paling sering ditemukan pada

anak-anak dan dewasa muda. ditemukan berkisar 50% pada anak-anak dengan kelainan

jantung bawaan dan 20% lesi yang terisolasi (VSD murni tanpa disertai kelainan jantung

bawaan yang lain). Angka insidennya meningkat secara dramatis berkisar 1,56-53,2 per

1000 kelahiran hidup, semenjak semakin berkembangnya teknik diagnostik imaging dan

skrining pada bayi (Minnete & Shan, 2006).

VSD selama 50 tahun ini berkembang sangat pesat baik dari segi diagnostik

maupun teknik operasinya. Pengetahuan yang baik tentang anatomi dari septum

interventrikularis dan embriologi bagaimana septum ini terbentuk sangat diperlukan.

Maka tulisan ini akan mengkaji VSD dari aspek anatomi dari septum interventriculare

dan embriologinya.

B. Tujuan
1. Mengetahui Definisi dari VSD
2. Mengetahui Etiologi dari VSD
3. Mengetahui Patofisiologi dan pathway dari VSD
4. Mengetahui Manifestasi klinis dari VSD
5. Mengetahui Pemeriksaan penunjang dari VSD
6. Mengetahui Komplikasi dari VSD
7. Mengetahui Penatalaksanaan dari VSD
8. Mengetahui Asuhan Keperawatan dari VSD

3
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI
VSD (VentricularSeptalDefect) atau Defek Septum Ventrikel adalah suatu keadaan

abnormal jantung berupa adanya pembukaan antara ventrikel kiri dan ventrikel kanan.

(Rita &Suriadi, 2001).VSD adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat yang

memisahkan ventrikel kanan dan ventrikel kiri. (Heni et al, 2001; Webb GD et al, 2011;

Prema R, 2013; AHA, 2014)

VSD adalah kelainan jantung berupa tidak sempurnanya penutupan dinding pemisah

antara kedua ventrikel sehingga darah dari ventrikel kiri ke kanan, dan sebaliknya.

Umumnya congenital dan merupakan kelainan jantung bawaan yang paling umum

ditemukan (Junadi, 1982; Prema R, 2013; AHA, 2014).

Ventrikel Septum Defek (VSD) yaitu kelainan jantung bawaan berupa lubang pada

septum interventrikuler. Lubang tersebut dapat hanya satu atau lebih yang terjadi akibat

kegagalan fungsi septum interventrikuler semasa janin dalam kandungan, sehingga darah

bisa mengalir dari ventrikel kiri ke kanan ataupun sebaliknya. VSD yaitu defek yang

biasanya terjadi pada septum pars membranaseum dan terletak di bawah katup aorta

kadang defek terjadi pada pars muscolorum.VSD perimembraneus dapat pula terletak

baik di bawah cincin katup aorta maupun pulmonal. Keadaan ini disebut “doubly

commited vsd”. VSD biasanya bersifat tunggal tetapi dapat pula multiple yang disebut

“swiss cheese vsd” [ CITATION Gra13 \l 1033 ].

4
B. ETIOLOGI
Sebelum bayi lahir, ventrikel kanan dan kiri belum terpisah, seiring

perkembangan fetus, sebuah dinding/sekat pemisah antara kedua ventrikel tersebut

normalnya terbentuk. Akan tetapi, jika sekat itu tidak terbentuk sempurna maka timbullah

suatu keadaan penyakit jantung bawaan yang disebut defek septum ventrikel. Penyebab

terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti (idopatik), tetapi

ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian

penyakit jantung bawaan (PJB) yaitu :

1. Faktor prenatal (faktor eksogen):

 Ibu menderita penyakit infeksi : Rubela

 Ibu alkoholisme

 Umur ibu lebih dari 40 tahun

 Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin

 Ibu meminum obat-obatan penenang

2. Faktor genetik (faktor endogen)

 Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB

 Ayah/ibu menderita PJB

5
  Kelainan kromosom misalnya sindrom down

 Lahir dengan kelainan bawaan yang lain (Prema R, 2013)

Kelainan ini merupakan kelainan terbanyak, yaitu sekitar 30% dari seluruh

kelainan jantung (Kapita Selekta Kedokteran, 2000). Dinding pemisah antara kedua

ventrikel tidak tertutup sempurna. Kelainan ini umumnya congenital, tetapi dapat pula

terjadi karena trauma. Kelainan VSD ini sering bersama-sama dengan kelainan lain

misalnya trunkus arteriosus, Tetralogi Fallot. Kelainan ini lebih banyak dijumpai pada

usia anak-anak, namun pada orang dewasa yang jarang terjadi merupakan komplikasi

serius dari berbagai serangan jantung (Prema R, 2013; AHA, 2014).

C. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Defek septum ventricular ditandai dengan adanya hubungan septal yang

memungkinkan darah mengalir langsung antar ventrikel, biasanya dari kiri ke kanan.

Diameter defek ini bervariasi dari 0,5 – 3,0 cm. Perubahan fisiologi yang terjadi dapat

dijelaskan sebagai berikut :

1. Tekanan lebih tinggi pada ventrikel kiri dan meningklatkan aliran darah kaya oksigen

melalui defek tersebut ke ventrikel kanan.

2. Volume darah yang meningkat dipompa ke dalam paru, yang akhirnya dipenuhi

darah, dan dapat menyebabkan naiknya tahanan vascular pulmoner.

3. Jika tahanan pulmoner ini besar, tekanan ventrikel kanan meningkat, menyebabkan

piarau terbalik, mengalirkan darah miskin oksigen dari ventrikel kanan ke kiri,

menyebabkan sianosis.

Keseriusan gangguan ini tergantung pada ukuran dan derajat hipertensi pulmoner.

Jika anak asimptomatik, tidak diperlukan pengobatan; tetapi jika timbul gagal jantung

kronik atau anak beresiko mengalami perubahan vascular paru atau menunjukkan adanya

6
pirau yang hebat diindikasikan untuk penutupan defek tersebut. Resiko bedah kira-kira

3% dan usia ideal untuk pembedahan adalah 3 sampai 5 tahun. (Kapita Selekta

Kedokteran, 2000; Webb GD et al, 2011; Prema R, 2013; AHA, 2014)

7
PATHWAY
Faktor Eksogen Faktor Endogen

Ventrikel Septal Defek

Pirau Ventrikel kiri ke Ventrikel Kanan

Volume Ke paru-paru meningkat

Volume sekuncup turun Tekanan ventrikel kanan meningkat Hipertropi otot ventrikel kanan

COP menurun Hipertensi Pulmonal Aliran darah ke paru meningkat Worklood

Kebutuhan O2 dan zat Takipnoe, sesak nafas Fibrotik katup arteri Atrium kanan tidak
nutrisi ntuk metabolisme pada saat aktivitas pulmonal dapat mengimbangi
tubuh idak seimbang atau bermain peningkatan
worklood

Berat badan sukar naik Aliran darah balik Pembesaran atrium

ke ventrikel kiri kanan

Gangguan Tumbang Intoleransi Aktivitas Darah, CO2 dan Gejala CHF:mur-mur,

O2 bercampur distensi vena jugularis
edema, hepatomegali

Mengalir keseluruh tubuh Penurunan Curah Jantung

Sesak nafas pada saat

makan dan minum

Nutrisi kurang terpenuhi

8
D. Tanda dan Gejala
a. Pada VSD kecil: biasanya tidak ada gejala-gajala. Bising pada VSD tipe ini bukan

pansistolik,tapi biasanya berupa bising akhir sistolik tepat sebelum S2.

b. Pada VSD sedang: biasanta juga tidak begitu ada gejala-gejala, hanya kadang-kadang

penderita mengeluh lekas lelah., sering mendapat infeksi pada paru sehingga sering

menderita batuk.

c. Pada VSD besar: sering menyebabkan gagal jantung pada umur antara 1-3 bulan,

penderita menderita infeksi paru dan radang paru. Kenaikan berat badan lambat.

Kadang-kadang anak kelihatan sedikit sianosis

d. Gejala-gejala pada anak yang menderitanya, yaitu; nafas cepat, berkeringat banyak

dan tidak kuat menghisap susu. Apabila dibiarkan pertumbuhan anak akan terganggu

dan sering menderita batuk disertai demam (Webb GD et al, 2011; Prema R, 2013;

AHA, 2014).

E. Klasifikasi
Klasifikasi VSD berdasarkan pada lokasi lubang, yaitu:

 Perimembranous (tipe paling sering, 60%) bila lubang terletak di daerah pars

membranaceae septum interventricularis,

 Subarterialdoublycommited, bila lubang terletak di daerah septum infundibuler dan

sebagian dari batas defek dibentuk oleh terusan jaringan ikat katup aorta dan katup

pulmonal,

 Muskuler, bila lubang terletak di daerah septum muskularis interventrikularis

(PDPDI, 2009).

F. Gambaran klinis
Menurut ukurannya, VSD dapat dibagi menjadi:

 VSD kecil

9
 a. Biasanya asimptomatik

b. Defek kecil 1-5 mm

c. Tidak ada gangguan tumbuh kembang

d. Bunyi jantung normal, kadang ditemukan bising peristaltic yang menjalar ke

seluruh tubuh pericardium dan berakhir pada waktu distolik karena terjadi

penutupan VSD

e. EKG dalam batas normal atau terdapat sedikit peningkatan aktivitas ventrikel

kiri

f. Radiology: ukuran jantung normal, vaskularisasi paru normal atau sedikit

meningkat

g. Menutup secara spontan pada umur 3 tahun

h. Tidak diperlukan kateterisasi

 VSD sedang

a. Sering terjadi symptom pada bayi

b. Sesak napas pada waktu aktivitas terutama waktu minum, memerlukan waktu lebih

lama untuk makan dan minum, sering tidak mampu menghabiskan makanan dan

minumannya

c. Defek 5- 10 mm

d. BB sukar naik sehingga tumbuh kembang terganggu

e. Mudah menderita infeksi biasanya memerlukan waktu lama untuk sembuh tetapi

umumnya responsive terhadap pengobatan

f. Takipneu

g. Retraksi bentuk dada normal

10
 h. EKG: terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kiri maupun kanan, tetapi kiri lebih

meningkat. Radiology: terdapat pembesaran jantung derajat sedang, conus

pulmonalis menonjol, peningkatan vaskularisasi paru dan pemebsaran pembuluh

darah di hilus.

 VSD besar

a. Sering timbul gejala pada masa neonates

b. Dispneu meningkat setelah terjadi peningkatan pirau kiri ke kanan dalam minggu

pertama setelah lahir

c. Pada minggu ke2 atau 3 simptom mulai timbul akan tetapi gagal jantung biasanya

baru timbul setelah minggu ke 6 dan sering didahului infeksi saluran nafas bagian

bawah

d. Bayi tampak sesak nafas pada saat istirahat, kadang tampak sianosis karena

kekurangan oksigen akibat gangguan pernafasan

e. Gangguan tumbuh kembang

f. EKG terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kanan dan kiri

g. Radiology: pembesaran jantung nyata dengan conus pulmonalis yang tampak

menonjol pembuluh darah hilus membesar dan peningkatan vaskularisasi paru

perifer (PDPDI, 2009; Webb GD et al, 2011; Prema R, 2013).

G. Pemeriksaan fisik
 VSD kecil

a. Palpasi: Impuls ventrikel kiri jelas pada apeks kordis. Biasanya teraba getaran

bising pada SIC III dan IV kiri.

b. Auskultasi: Bunyi jantung biasanya normal dan untuk defek sedang bunyi

jantung II agak keras. Intensitas bising derajat III s/d VI.

11
  VSD besar

a. Inspeksi: Pertumbuhan badan jelas terhambat,pucat dan banyak keringat

bercucuran. Ujung-ujung jadi hiperemik. Gejala yang menonjol ialah nafas

pendek dan retraksi pada jugulum, sela intercostal dan regio epigastrium.

b. Palpasi: Impuls jantung hiperdinamik kuat. Teraba getaran bising pada dinding

dada.

c. Auskultasi: Bunyi jantung pertama mengeras terutama pada apeks dan sering

diikuti ‘click’ sebagai akibat terbukanya katup pulmonal dengan kekuatan pada

pangkal arteria pulmonalis yang melebar. Bunyi jantung kedua mengeras

terutama pada sela iga II kiri (Kapita Selekta Kedokteran, 2000; PDPDI, 2009;

Webb GD et al, 2011)

H. Pemeriksaan penunjang dan diagnostic

 Kateterisasi jantung menunjukkan adanya hubungan abnormal antar ventrikel

 EKG dan foto toraks menunjukkan hipertropi ventrikel kiri

 Hitung darah lengkap adalah uji prabedah rutin

 Uji masa protrombin ( PT ) dan masa trombboplastin parsial ( PTT ) yang dilakukan

sebelum pembedahan dapat mengungkapkan kecenderungan perdarahan (Kapita

Selekta Kedokteran, 2000; PDPDI, 2009; Webb GD et al, 2011; AHA, 2014)

I. Komplikasi
Gagal jantung kronik

a. Endokarditis infektif

b. Terjadinya insufisiensi aorta atau stenosis pulmonary

c. Penyakit vaskular paru progresif

d. Kerusakan sistem konduksi ventrikel (PDPDI, 2009; Webb GD et al, 2011)

12
 J. Penatalaksanaan
a. Pada VSD kecil: ditunggu saja, kadang-kadang dapat menutup secara spontan.

Diperlukan operasi untuk mencegah endokarditis infektif.

b. Pada VSD sedang: jika tidak ada gejala-gejala gagal jantung, dapat ditunggu sampai

umur 4-5 tahun karena kadang-kadang kelainan ini dapat mengecil. Bila terjadi gagal

jantung diobati dengan digitalis. Bila pertumbuhan normal, operasi dapat dilakukan

pada umur 4-6 tahun atau sampai berat badannya 12 kg.

c. Pada VSD besar dengan hipertensi pulmonal yang belum permanen: biasanya pada

keadaan menderita gagal jantung sehingga dalam pengobatannya menggunakan

digitalis. Bila ada anemia diberi transfusi eritrosit terpampat selanjutnya diteruskan

terapi besi. Operasi dapat ditunda sambil menunggu penutupan spontan atau bila ada

gangguan dapat dilakukan setelah berumur 6 bulan.

d. Pada VSD besar dengan hipertensi pulmonal permanen: operasi paliatif atau operasi

koreksi total sudah tidak mungkin karena arteri pulmonalis mengalami

arteriosklerosis. Bila defek ditutup, ventrikel kanan akan diberi beban yang berat

sekali dan akhirnya akan mengalami dekompensasi. Bila defek tidak ditutup,

kelebihan tekanan pada ventrikel kanan dapat disalurkan ke ventrikel kiri melalui

defek (Kapita Selekta Kedokteran, 2000; PDPDI, 2009; Webb GD et al, 2011; AHA,

2014).

Konsep Asuhan Keperawatan Anak

 PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Keluhan orang tua pada waktu membawa bayinya ke dokter tergantung dari jenis defek
yang terjadi baik pada ventrikel maupun atrium, tapi biasanya terjadi sesak,
pembengkakan pada tungkai dan berkeringat banyak.

13
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi mengalami sesak nafas berkeringat banyak dan pembengkakan pada tungkai
tapi biasanya tergantung pada derajat dari defek yang terjadi.
b. Riwayat kesehatan lalu
1) Prenatal History
Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus Rubella),
mungkin ada riwayat pengguanaan alkohol dan obat-obatan serta penyakit DM
pada ibu.
2) Intra natal
 Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi.
 Riwayat Neonatus
Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
Bayi rewel dan kesakitan
Tumbuh kembang anak terhambat
Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegali
Sosial ekonomi keluarga yang rendah.
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan
defek jantung
 Penyakit keturunan atau diwariskan
 Penyakit congenital atau bawaan
c. Sistem yang dikaji :
1) Pola Aktivitas dan latihan
- Keletihan/kelelahan
- Dispnea
- Perubahan tanda vital
- Perubahan status mental
- Takipnea
- Kehilangan tonus otot
2) Pola persepsi dan pemeriksaan kesehatan

14
 - Riwayat hipertensi
- Endokarditis
- Penyakit katup jantung.
3) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stress
- Ansietas, khawatir, takut
- Stress yang b/d penyakit
4) Pola nutrisi dan metabolik
- Anoreksia
- Pembengkakan ekstremitas bawah/edema
5) Pola persepsi dan konsep diri
- Kelemahan
- pening
6) Pola peran dan hubungan dengan sesama
- Penurunan peran dalam aktivitas sosial dan keluarga
3. Pengkajian Fisik
Dalam diagnosa keperawatan, perlu dilakukan pengkajian data dari hasil :
a. Anamnese
Hal-hal yang perlu diungkapkan dalam melakukan anamnesa adalah :
1) Riwayat perkawinan
Pengkajian apakah bayi ini diinginkan atau tidak, karena apabila bayi tersebut
tidak diinginkan kemungkinan selama hamil ibu telah menggunakan obat-obat
yang bertujuan untuk menggugurkan kandungannya
2) Riwayat kehamilan
Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang dapat mempengaruhi
proses pertumbuhan janin, seperti hipertensi, diabetus melitus atau penyakit virus
seperti rubella khususnya bila terserang pada kehamilan trisemester pertama.
3) Riwayat keperawatan
Respon fisiologis terhadap defek ( sianosisi, aktivitas terbatas )
4) Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung: nafas cepat, sesak nafas, retraksi,
bunyi jantung tambahan ( mur-mur ), edema tungkai dan hepatomegali
5) Kaji adanya tanda-tanda hipoxia kronis : clubbing finger

15
 6) Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan
7) Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
8) Apakah ibu atau ayah perokok (terutama selama hamil)
9) Apakah ibu atau ayah pernah menderita penyakit kelamin (seperti sipilis)
10) Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB yang pernah
digunakan
11) Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil
12) Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit demam reumatik
13) Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan atau minum khususnya pada bayi
14) Obat-obat apa saja yang pernah dimakan bayi
b. Inspeksi :
1) Gambarkan gerakan bayi.
2) Gambarkan sikap posisi bayi.
3) Gambarkan adanya perubahan lingkar kepala.
4) Gambarkan respon pupil pada bayi yang usia kehamilannya lebih dari 32 minggu.
c. Palpasi :
Ada nyeri atau tidak saat ditekan pada daerah dada, ekstermitas atas ataupun bawah.
Ada suara krepetasi atau tidak pada persendian.
d. Perkusi :
Normalnya pekak atau sonor.

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d malformasi jantung
2. Perubahan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh b.d kelelahan pada saat makan dan
meningkatnya kebutuhan kalori
3. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b.d tidak adekuatnya suplai oksigen dan
zat nutrisi ke jaringan
4. Intoleransi aktifitas berhubungan gengan kelemahan otot dan kelelahan

16
 INTERVENSI

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

hasil
1 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Observasi kualitas dan
. jantung b.d malformasi tindakan kekuatan denyut
jantung keperawatan 3 x 24 jantung, nadi perifer,
jam diharapkan warna dan kehangatan
Curah jantung kulit.
membaik dengan 2. Tegakkan derajat
riteia hasil : adanya sianosis (membrane
tanda-tanda mukosa, clubbing)
membaiknya curah 3. Monitor tanda-tanda
jantung CHF (gelisah,
takikardi, tachipnea,
sesak, lelah saat
minum susu,
periorbital edema,
oliguria dan
hepatomegali.
4. Kolaborasi untuk
pemberian obat
(diuretic, untuk
menurunkan afterload)
sesuai indikasi
2. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Monitor kualitas
kurangdari kebutuhan tindakan dan irama
tubuh b.d kelelahan keperawatan 3 x 24 pernafasan
pada saat makan dan jam diharapkan 2. Atur posisi anak
meningkatnya nutrisi dapat dengan posisi

17
 kebutuhan kalori dterpenuhi dengan fowler
riteria hasil : dapat 3. Hindari anak dari
mempertahankan orang yang
berat badan. terinfeksi
4. Berikan istirahat
yang cukup
5. Kolaborasi untuk
pemberian
oksigen sesuai
indikasi

3. Perubahan Setelah dilakukan 1. Sediakan diit yang

pertumbuhan dan tindakan seimbang, tinggi zat
perkembangan b.d tidak keperawatan 3 x 24 nutrisi untuk
adekuatnya suplai jam diharapkan mencapai
oksigen dan zat nutrisi tidak terjadi pertumbuhan yang
ke jaringan perubahan adekuat.
pertumbuhan dan 2. Monitor TB dan BB
perkembangan 3. Libatkan keluarga
dengan riteria hasil : dalam pemberian
Pertumbuhan anak nutrisi kepada anak
sesuai kurva 4. Kolaborasi dengaan
pertumbuhan BB dokter pemberian
dan TB. terapi

4. Itoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan 1. Ijinkan anak sering

ketidakseimbangan tindakan istirahat dan
antara pemakaian keperawatan 3 x 24 hindarkan gangguan
oksigen oleh tubuh dan jam diharapkan saat tidur
suplai oksigen ke sel. aktifitas klien 2. Anjurkan untuk
terpenuhi dengan melakukan permainan
kriteria hasil : Anak dan aktifitas ringan

18
 berpartisipasi dalam 3. Bantu anak untuk
aktifitas sesuai memilih aktifitas yang
kemampuanya sesuai dengan usia,
kondisi dan
kemampuan anak
4. Berikan periode
istirahat setelah
melakukan aktifitas
5. Hindarkan suhu
lingkungan terlalu
panas atau dingin
6. Hindarkan hal-hal
yang menyebabkan
ketakutan /kecemasan
anak

BAB III

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN VSD

19
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Data
Nama : An.J
Tempat, tanggal lahir : Boyolali, 02 Januari 2020
Usia : 7 bulan
Nama Ayah/Ibu : Tn.A / Ny.K
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 12 Agustus 2020
Tanggal Pengkajian : 13Agustus 2020
Alamat : Boyolali
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu :SD
Alamat : Boyolali

2. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

 Pasien merupakan rujukan dari RSI Aissyiyah, datang dengan keluhan sesak
nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang dan timbul, memburuk saat
menangis, tidak membaik dengan perubahan posisi, sesak membuat pasien
sering berhenti-henti saat menyusu ibu dan wajah terlihat terengah-engah, tidak
ada riwayat kebiruan dan aktivitas yang dilakukan tidak seperti biasanya, pasien
merasa lemah.
 Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali batuk.
Batuk tidak menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas panjang setelah
batuk. Tidak ada pilek yang menyertai. Pasien mengalami muntah 7 hari
sebelum masuk rumah sakit sebanyak 1 kali, berisi lendir berwarna putih dan
susu, volume ± ¼ gelas, nafsu minum dan makan pasien berkurang 10 hari
sebelum masuk rumah sakit.

20
2. Riwayat Kesehatan Dahulu :
1) Penyakit waktu kecil : pasien sejak bayi didiagnosa kelainan
jantung bawaan tersangka DSV, gizi kurang, dan bronkopneumonia
2) Pernah dirawat di RS : Pasien sebelumnya dirawat di RS Sembuh
selama 4 hari dan di RS Kasih selama 7 hari
3) Obat-obatan yang digunakan :

 Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4

(glukosa 5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon,
sibital, paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin, nebul
PZ+ventolin, diet ASI 12x75-90 cc, O2 nasal canule 2 lpm yang kemudian
diganti dengan masker Non Rebreathing 6 lpm.
 Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetamol) berbentuk puyer
yang didapat dari bidan.

4) Tindakan (operasi) : An.J belum pernah dilakukan tindakan

operasi
1) Alergi : Tidak didapatkan riwayat alergi makanan
dan obat-obatan pada pasien.
2) Kecelakaan : An.J tidak pernah mengalami jatuh / cidera
3) Imunisasi : Keluarga mengatakan anak sudah
mendapat imunisasi Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat
imunisasi yang sudah didapat.

 BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG scar di
lengan kanan
 Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)
 DPT (-)
 Polio 1x (berdasarkan anamnesa)
 Campak (-)

1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

21
 1) Prenatal care : Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit
gigi yang kumat-kumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang
dibeli sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan 9
bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan, tidak ada
riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah tinggi, penyakit
kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.
2) Intranatal care : Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio
caesaria atas indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup
bulan berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat
ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.
3) Postnatal care : Tidak ada kelainan pada An. J setelah kelahiran, anggota
tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada.

2. Riwayat Keluarga (disertai genogram) :

Keluarga An.J tidak ada yang menderita penyakit menular meupun penyakit
menurun.
GENOGRAM

Keterangan :
: Perempuan : Klien : Tinggal serumah
: Laki-laki : Meninggal : Keturunan

3. Riwayat Sosial :
1) Yang mengasuh : An.J diasuh oleh orang tuanya dan
keduanya sangat menyayangi An.J.

22
 2) Hub. dengan anggota keluarga : Hubungan antar keluarga baik, ada
komunikasi antar keluarga, saat An.J dirawat di RS mereka selalu menjaga,
3) Hub. dengan teman sebaya : Hubungan dengan teman sebaya baik.
4) Pembawaan secara umum : An.J terlihat sangat aktif ceria
5) Lingkungan rumah : Keluarga mengatakan lingkungan
rumahnya bersih dan jauh dari keramaian.
3. Kebutuhandasar

No. Aktivitas SebelumSakit SaatSakit

1. Nutrisi (MakandanMinum)
Nasi yang dihaluskan, Nasi yang dihaluskan,
 Jenis
kuah sayuran,lauk dan kuah sayuran,lauk dan
susu. susu.
 Jumlah Makan sesuai porsi Makan sesuai porsi
yang diberikan ibunya yang diberikan RS

 Frekuensi 3x/hari selalu habis 3x/hari habis ½ porsi

 Keluhan
Tidak ada keluhan Penurunan BB yang
sebelumnya 10 kg
menjadi 8,6 kg, nafsu
makan An.J menurun,
dan selalu muntah.

2. Eliminasi (BAB dan BAK)

Normal Cukup
 Jumlah

 Frekuensi
BAB : ±1 kali dengan BAB : lebih dari 10
 Warna konsistensi kuning kali dalam sehari
kecoklatan lembek. dengan konsistensi
 Konsistensi
BAK : 2-3 x sehari, cair.
warna kuning jernih, BAK : ±2 x sehari,

23
 berbau khas. warna kuning, berbau
khas.
 Keluhan
Tidak ada keluhan Perut terasa kembung
3. Personal Hygiene
(mandikeramas, gosokgigi)
 Frekuensi 2 x sehari 1 x sehari
Carapemenuhan Mandi dengan air Hanya dibasahi dengan
hangat didalam ember waslap basah

4. Istirahattidur
8-9 jam sehari 5-6 jam sehari
 Jumlahjamtidur

 Pola
Pola tidur baik Terbangun tiba-tiba
 Keluhan Tidak ada keluhan Rewelselalu menangis
dan dalam satu hari
mencret lebih dari 10
kali.
5. AktivitasBermain Klien melakukan Klien banyak tiduran
aktivitasnya tanpa ada didampingi oleh
masalah yaitu bermain- ibunya, ketika jenuh
main dengan teman- An. J minta untuk
temannya digendong untuk jalan-
jalan keluar bangsal.

4. Penunjang
a. Diagnosa medis : VSD
b. Tindakan operasi :-

24
 c. Obat-obatan : O2 ETT + Jackson Reese 8 lpm, IVFD CN 10%
180 cc/24 jam ~7,5 cc/jam, (IV) Meropenam 3 x 125 mg (20-40 mg/kg/kali), (IV)
Amikasin 2 x 30 mg (18-25 mg/kg/hari), (IV) Furosemide 2 x 3 mg (0,5-1
mg/kg/kali), (IV) Phenobarbital 60 mg (bila kejang, Loading dose 20-30 mg/kgBB,
Maintenance 5-6 mg/kgBB/hari), (NGT) Paracetamol syrup 4 x 2,5 ml (60 mg)
(bila Tax ˃37,5 ºC) (15-20 mg/kgBB/kali), (NGT) Digoxin 2 x 1 bungkus(15 mcg)
(3-5 mcg/kg/kali), (NGT) Captopril 2 x 1 bungkus(0,3 mg) (0,1-0,4 mg/kg/kali),
Transfusi PRC (I) 15 cc selama 3 jam, Pre Furosemid (IV) 3 mg, Post Ca Glukonat
10% 0,1 cc.
a. Hasil pemeriksaan penunjang :
1) Laboratorium :
Darah Lengkap (12/08/11 pukul 20.00 WIB)
Leukosit : 15.800 /μl (N: 3500-10.000) (↗)
Hemoglobin : 8,6 gr/dl (N: 11,0-16,5) (↙)
Hematocrit : 25 % (N: 35,0-50,0) (↙)
Trombosit : 410.000 /μl (N:150.000-390.000) (↗)
Hitung Leukosit : Lymfosit : 18,4% (N: 20-40%)
Monosit : 6,8% (N: 2-8%)
Granulosit : 24,8% (N:55-70%)
MCV : 89 fL (N: 80 – 96)
MCH : 30,4 pg/cell (N: 27 – 31)
MCHC : 34,2 g/dL (N: 32 – 36)
2) Rontgen/USG :-
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
1) TB/BB (cm/kg) : 60cm/8,6 kg
2) Lingkar Kepala : 40 cm
3) Lingkar Dada : 50 cm
4) Lingkar Perut : 30 cm
5) Lingkar Lengan : 14 cm
6) Tanda Vital

25
 TD 110/70 mmhg, Nadi 150-160 x/m, Respirasi 70-80 x/m, Suhu 38,5 ºC
b. Sistem Pernafasan
1) Hidung : Bentuk simetris, Deviasi (-), Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),
perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT
2) Dada dan Thoraks : Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi (+) suprasternal, intercostal, subcostal,
iga gambang (-)
c. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra
Auskultasi : Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV parasternal kiri
grade 3/6, gallop (-)
d. Sistem Pencernaan
1) Sklera : Tidak ada ikterus
2) Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih.
3) Jumlah gigi :-
4) Kemampuan menelan : Tidak ada masalah
5) Abdomen :
Inspeksi : Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash (-),
massa (-), Herniasi (-).
Auskultasi : Bising usus (+) menurun, bruit (-),
Perkusi : Meteorismus (-), shifting dullness (-)
Palpasi : Soefl, turgor kembali dalam 1 detik
Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul, permukaan
rata.
Lien tidak teraba
e. Sistem Persyarafan
1) Fungsi cesebral
Status mental : Baik tidak ada gangguan
Kesadaran : Compos mentis
2) Fungsi Carnial

26
 Nervus I-XII : Tidak ada
3) Fungsi Motorik
An.J tidak mengalami kelemahan otak, kekuatan otot ekstremitas atas bawah.
4) Fungsi Tensus
An.J merasakan semua rangsangan yang diberikan
f. Sistem Endokrin
Kelenjar thyroid : tidak ada pembekakan
g. Sistem Genitorinaria :-
h. Sistem Muskuloskeletal
1) Kepala : ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris,
ubunubun datar.
2) Vertebrata : Tidak ada kelainan
3) Pelvis : Tidak ada kelainan
4) Lutut : Tidak ada kelainan
5) Kaki : Kedua kaki normal
6) Tangan : Kedua tangan normal
i. Sistem Integumen dan Imunitas
1) Rambut : warna kemerahan, tipis, lurus, mudah tercabut
2) Kulit : Bersih
3) Kuku : Pendek
j. Wicara dan THT :-
k. Sistem Penglihatan
1) Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret.
2) Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada
epistakses
3) Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada nyeri,
tidak ada sekret / pembengkakan
6. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Kemandirian dan bergaul : An.J belum mandiri, masih dibantu ibunya dan
Tersenyum spontan

27
 b. Motorik halus
gerakan benda
c. Motorik kasar
simetris
d. Kognitif dan bahasa
: An.J sudah menggerakkan Mata mengikuti
: An.J Menggerakkan kedua tangan dan kaki secara
: An.J mampu membuat bunyi vokal

B. FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisis Data

No Data Etiologi Problem

1. DS : Malformasi jantung Penurunan curah
Pasien mengeluh sesak jantung
nafas sejak 10 hari SMRS

DO :
- Wajah pasien terlihat
terengah-engah
- TTV
TD 110/70 mmhg
Nadi 150-160 x/m
Respirasi 70-80 x/m
Suhu 38,5 ºC
- Laboratorium
Hemoglobin : 8,6 gr/dl
(N: 11,0-16,5) (↙)
Hematocrit : 25 % (N:
35,0-50,0) (↙)

2. DS : Kelelahan pada saat Perubahan nutrisi

Nafsu minum dan makan makan dan kurangdari
pasien berkurang 10 hari meningkatnya kebutuhan tubuh
sebelum masuk rumah kebutuhan kalori
sakit.

28
 DO :
- TB/BB (cm/kg) : 60
cm /4,9 kg
- Pasien mengalami
muntah 7 hari sebelum
masuk rumah sakit
- Penurunan BB yang
sebelumnya 10 kg
menjadi 8,6 kg
- Nafsu makan menurun
3. DS : Ketidakseimbangan Itoleransi aktifitas
Pasien tidak dapat antara pemakaian
melakukan aktivitas seperti oksigen oleh tubuh
biasanya dan suplai oksigen
DO : ke sel.
Pasien tampak lemah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d malformasi jantung
b. Perubahan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh b.d kelelahan pada saat makan dan
meningkatnya kebutuhan kalori
c. Intoleransi aktifitas berhubungan gengan kelemahan otot dan kelelahan

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria hasil
1 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Observasi kualitas
. jantung b.d malformasi tindakan dan kekuatan denyut
jantung keperawatan 3 x 24 jantung, nadi perifer,
29
 jam diharapkan warna dan kehangatan
Curah jantung kulit.
membaik dengan 2. Tegakkan derajat
riteia hasil : adanya sianosis (membrane
tanda-tanda mukosa, clubbing)
membaiknya curah 3. Monitor tanda-tanda
jantung CHF (gelisah,
takikardi, tachipnea,
sesak, lelah saat
minum susu,
periorbital edema,
oliguria dan
hepatomegali.
4. Kolaborasi untuk
pemberian obat
(diuretic, untuk
menurunkan
afterload) sesuai
indikasi
2. Perubahan nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji status gizi pasien
kurangdari kebutuhan tindakan meliputi ABCD dan
tubuh b.d kelelahan keperawatan 3 x 24 TTV
pada saat makan dan jam diharapkan 2. Ukur intake makanan
meningkatnya nutrisi dapat dan timbang berat
kebutuhan kalori dterpenuhi dengan badan secara
riteria hasil : dapat komprehensif
mempertahankan 3. Berikan makanan
berat badan. dikit demi sedikit
tetapi sering
4. Kolaborasin dengan
ahli gizi untuk

30
 menentukan diit yang
tepat
3. Itoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan 1. Anjurkan anak untuk
ketidakseimbangan tindakan sering istirahat dan
antara pemakaian keperawatan 3 x 24 hindarkan gangguan
oksigen oleh tubuh dan jam diharapkan saat tidur
suplai oksigen ke sel. aktifitas klien 2. Anjurkan untuk
terpenuhi dengan melakukan permainan
kriteria hasil : Anak dan aktifitas ringan
berpartisipasi dalam 3. Bantu anak untuk
aktifitas sesuai memilih aktifitas
kemampuanya yang sesuai dengan
usia, kondisi dan
kemampuan anak
4. Berikan periode
istirahat setelah
melakukan aktifitas
5. Hindarkan hal-hal
yang menyebabkan
ketakutan /kecemasan
anak

4. Implementasi

Tgl Diagnosa TindakanKeperawatan CatatanPerkembanga Tanda

Keperawat n tangan
an
13 Penurunan curah 1. Mengobservasi S : keluarga klien
Agst jantung b.d kualitas dan kekuatan mengatakan anaknya
2020 malformasi denyut jantung, nadi masih panas
jantung perifer, warna dan O : badan klien teraba
kehangatan kulit. hangat

31
 2. Menegakkan derajat S:-
sianosis (membrane O : klien tampak pucat
mukosa, clubbing)
3. Memonitor tanda- S : keluarga klien
tanda CHF (gelisah, mengatakan anaknya
takikardi, tachipnea, sering rewel
sesak, lelah saat O : klien tampak rewel
minum susu, dan menangis
periorbital edema, S : Keluarga klien
oliguria dan mengatakan anaknya
hepatomegali. rewel pada saat diberi
4. Mengkolaborasikan obat
untuk pemberian obat O : Klien tampak
(diuretic, untuk menolak pada saat
menurunkan afterload) pemberian obat
sesuai indikasi
14 Perubahan nutrisi 1. Mengkaji status gizi S : keluarga klien
Agst kurang dari pasien meliputi ABCD mengatakan anaknya
2020 kebutuhan tubuh dan TTV tidak nafsu makan
b.d kelelahan pada 2. Mengukur intake O : klien tidak mau
saat makan dan makanan dan timbang makan
meningkatnya berat badan secara S : Keluarga klien
kebutuhan kalori komprehensif mengatakan naknya tidak
3. Memberikan makanan nafsu makan.
dikit demi sedikit O : Klien tampak lemas
tetapi sering S : keluarga klien
mengatakan anaknya mau
4. Mengkolaborasikanden
makan tapi sedikit
ganahligiziuntukmenen
O : klien tampak makan
tukandiit yang tepat
makanan yang sedang
diberikan

32
 S:-
O : berkolaborasi dengan
ahli gizi

15 Itoleransiaktifitasb 1. Menganjurkan anak S : Keluarga klien

Agst .dketidakseimbang untuk sering istirahat mengatakan istirahat
2020 anantarapemakaia dan hindarkan gangguan anak terganggu
noksigenolehtubu saat tidur O : klien tampak rewel
hdansuplaioksigen 2. Menganjurkan untuk S : -
ke sel. melakukan permainan O : anak tampak sedang
dan aktifitas ringan bermain.
3. Membantu anak untuk S : keluarga klien
memilih aktifitas yang mengatakan anaknya
sesuai dengan usia, sering rewel
kondisi dan kemampuan O : klien tampak rewel
anak S : keluarga klien
4. Memberikan periode mengatakan anaknya pada
istirahat setelah saat tidur sering terbangun.
melakukan aktifitas O : klien tampak gelisah
dan rewel
5. Menghindarkan hal-hal
S:-
yang menyebabkan
O : memberikan
ketakutan /kecemasan
liingkngan senyaman
anak
mungkin

5. Evaluasi

Tgl. Diagnosa EvaluasiKeperawatan Paraf.

Keperawatan
16 Agst Gangguan S : keluarga klien mengatakan anaknya
2020 Penurunan curah masih panas tapi sudah berkuang
jantung b.d O : klien tampak rewel

33
 malformasi A : masalah belum teratasi
jantung P : lanjutkan intervensi
Mengobservasi kualitas dan kekuatan denyut
jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan
kulit. Monitor tanda – tanda CHF

17Agst Perubahan S :keluarga mengatakan anak sudah mau

2020 nutrisi makan
kurangdari O : porsi makan habis 1 porsi
kebutuhan tubuh A : masalah teratasi (BB : 9 kg)
b.d kelelahan P : pertahanka intervensi berikan anak
pada saat makan makan sedikit tapi sering kaji masukan
dan cairan peroral timbang bb tiap hari.
meningkatnya
kebutuhan kalori
18 S : keluarga klien mengatakan anak sudah
Itoleransi aktifitas
Agst2020 beristrahat dengan nyaman
b.d
O : anak sudah tampak tenang dan nyaman
ketidakseimbangan
saat beristirahat
antara pemakaian
A : masalah teratasi
oksigen oleh tubuh
P : pertahankan intervensi
dan suplai oksigen
Kaji keadaan umum klien, pantau aktivitas
ke sel.
ringan klien dan pantau pola istirahat.

BAB IV

PENUTUP
A. Kesimpulan
Defek septum ventrikel ini merupakan penyakit jantung nonsianotik yang sering

terjadi mencapai angka 30%. Kelainan jantung bawaan (kongenital) ini karena

34
 terbukanya lubang pada septum interventrikuler yang menyebabkan adanya hubungan

aliran darah antara ventrikel kanan dan kiri. Penyebab pasti dari munculnya kelainan ini

masih idiopatik. Faktor etiologi yang berperan hingga kini adalah faktor endogen

(genetik) dan eksogen (prenatal).

Demikian pula dengan pemeriksaan dsar fisik akan ditemukan kondisi yang

berbeda antara defek septum kecil dan besar. Pemeriksaan penunjang dan diagnostik

yang dapat dilakukan antara lain kateterisasi jantung, EKG dan foto toraks, maupun uji

masa protrombin ( PT ) dan masa trombboplastin parsial ( PTT ).

Komplikasi yang muncul berupa gagal jantung kronik, endokarditis infektif,

terjadinya insufisiensi aorta atau stenosis pulmonar, penyakit vaskular paru progresif,

hingga kerusakan sistem konduksi ventrikel akibat kelainan septum yang tidak terkendali.

Proses penyembuhan bisa terjadi secara spontan, namun tindakan operatif jarang

diperlukan untuk tindakan paliatif. Pada kasus kongestif dapat digunakan obat-obatan

digitalis dan diuretik.

B. Saran
Bagi pembaca di sarankan untuk memahami hal-hal yang berkaitan dengan jantung VSD

Sehingga dapat di lakukan upaya-upaya yang bermanfaat untuk menanganinya secara

efektif dan efisien .

a. Mahasiswa kesehatan sebaiknya memahami dan mnegetahui konsep. Ventrikel

Deptum defek dan askep nya guna unttuk mengaplikasikan dalam memberikan
pelayanan kepada pasien
b. Perawat memiliki pengetahuan tentang VSD untuk dapat mengantisipasi orang
tua dalam menjalani pengobatan untuk sehingga penyakit lebih berat dapat
dihindari .
c. Pelayanan keperawatan dapat memberikan anjuran kepada orang tua untuk
melalukan terapi agar VSD dapat teratasi.

35
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.academia.edu/23542566/KEPERAWATAN_ANAK_ASD_DAN_VSD_Defek_Septum_Ant
rium_dan_Defek_Septum_Ventrikel

eprints.ums.ac.id ›

https://ajengrahma05.blogspot.com/p/blog-page_17.html?m=1

https://id.scribd.com/document/155326016/Asuhan-Keperawatan-Ventricular-Septal-Defect

https://id.scribd.com/doc/310349188/Asuhan-Keperawatan-Pada-Anak-vsd

36
https://www.google.com/amp/s/fdokumen.com/amp/document/asuhan-keperawatan-ventricular-septal-
defectdocx.html

37