LAPORAN PENDAHULUAN

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD) PADA ANAK

(Dianjurkan untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak)

Dosen pembimbing

M. Salman Hasbyalloh, S.Kep.,Ners.,M. Kep

Disusun oleh:

Vani Oktaviani Nurinsani (E.0105.18.038)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI

2018-2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)

A. DEFINISI

Ventrikel Septal Defek adalah kelainan jantung bawaan berupa lubang pada septum
interventrikuler, lubang tersebut hanya satu atau lebih yang terjadi akibat kegagalan fungsi
septum interventrikuler semasa janin dalam kandungan. Sehingga darah bisa mengalir dari
ventrikel kiri ke kanan ataupun sebaliknya.

Ventricular Septal Defect (VSD) adalah defek yang terjadi pada septum ventricularis,
dinding yang memisahkan ventricularis dextra dengan sinistra. Defek ini muncul secara
kongenital akibat septum interventriculare tidak menutup dengan sempurna selama
perkembangan embrio. Defek ini menyebabkan aliran darah dari ventriculus sinistra akan
masuk ke dalam ventriculus dextra. Darah yang kaya akan oksigen akan dipompa ke paru-
paru yang menyebabkan jantung bekerja lebih berat (Sadler, 2012)

B. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti
(idiopatik), tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan
angka kejadian VSD. Lebih dari 90% kasus penyakit jantung bawaan penyebabnya adalah
multifactor. Faktor yang berpengaruh adalah :

1. Faktor eksogen : Ibu mengonsumsi beberapa jenis obat-obatan penenang dan jamu.
Penyakit ibu (rubella, DM), ibu hamil dengan alkoholik.
a. Faktor prenatal (faktor eksogen)
 Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella
 Ibu alkoholisme
 Umur ibu lebih dari 40 tahun
 Ibu menderita penyakit DM yang memerlukan insulin
 Ibu meminum obat-obatan penenang
2. Faktor endogen : penyakit genetic (Sindrom down), anak yang lahir sebelumnya
menderita .
a. Faktor genetik (faktor endogen)
  Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
 Ayah/ibu menderita PJB
 Kelainan kromosom misalnya down sindrom
 Lahir dengan kelainan bawaan yang lain

Kelainan ini merupakan kelainan terbanyak, yaitu sekitar 25% dari seluruh kelainan
jantung. Dinding pemisah antara kedua ventrikel tidak tertutup sempurna. Kelainan ini
umumnya kongenital, tetapi dapat pula terjadi karena trauma. Kelainan VSD ini sering
bersama-sama dengan kelainan lain misalnya trunkus arteriosus, tetralogy of Fallot.

C.MANIFESTASI KLINIS

1. VSD Kecil
a. Biasanya asimtomatik
b. Defek kecil 5-10 mm
c. Tidak ada gangguan tumbang
d. Bunti jantung normal, kadang ditemukan bising pansistolik yang menjalar
keseluruh tubuh prekadium dan berakhir pada waktu diastolic karena
penurunan VSD

e. Pada EKG dalam batas normal atau terdapat sedikit peningkatan aktivitas
ventrikel kiri
f. Pada radiologi ukuran jantung normal, vaskularisasi paru normal atau sedikit
meningkat.
g. Menutup secara spontan pada waktu umur 3 tahun.

2. VSD Sedang

a. Sering terjadi simptom pada masa bayi

b. Sesak napas pada saat aktivitas
c. Defek 5-10 mm
d. BB sukar naik sehingga tumbang terganggu
e. Takipnea
f. Retraksi
g. Bentuk dada normal
h. Bising pansistolik
 i. Pada EKG terdapat peningkatan aktivtas ventrikel kiri maupun kanan, tetapi
ventrikel kiri yang lebih meningkat.
j. Pada radiologi terdapat pembesaran jantung derajat sedang, conus pulmonalis
menonjol, peningkatan vaskularisasi paru dan pembesaran pembuluh darah di hilus.
3. VSD Besar
a. Sering timbul gejala pada masa neonatus
b. Dispnea meningkat setelah terjadi peningkatan pirau kiri ke kanan dalam
minggu pertama setelah lahir
c. Pada minggu ke-2 atau ke-3 simptom mulai timbul akan tetapi gagal jantung
biasanya baru timbul setelah minggu ke-6 dan sering didahului infeksi saluran
nafas bagian bawah
d. Bayi tampak sesak nafas pada saat istirahat, kadang tampak sianosis karena
kekurangan aksigen akibat gangguan pernafasan.
e. Terdapat gangguan tumbuh kembang
f. Pada hasil EKG terdapat peningkatan aktivitas ventrikel kanan dan kiri
g. Pada radiologi pembesaran jantung nyata dengan conus pulmonalis yang
tampak menonjol pembuluh darah hilus membesar dan peningkatan
vaskularisasi paru ke
perifer

D. KLASIFIKASI

1. Klasifikasi Defek Septum Ventrikel berdasarkan kelainan Hemodinamik

 Defek kecil dengan tahanan paru normal
 Defek sedang dengan tahanan vaskuler paru normal
 Defek besar dengan hipertensi pulmonal hiperkinetik
 Defek besar dengan penyakit obstruksivaskuler paru
2. Klasifikasi Defek Septum Ventrikel berdasarkan letak anatomis
 Defek di daerah pas membranasea septum yang disebut defek membrane atau
lebih baik peri membran (karena hampir selalu mengenai jaringan
disekitarnya). Berdasarkan perluasan (ekstensi) defeknya, defek peri
membrane ini dibagi lagi menjadi yang dengan perluasan ke outlet, dengan
perluasan inlet dan defek peri membrane dengan perluasan ke daerah
tarbekuler.
 Defek muskuler yang dapat dibagi menjadi : defek muskuler iniet, defek
muskuler outlet dan defek muskuler trabekuler.
 Defek subarterial, terletak tepat dibawah kedua katup aorta dan arteri
pulmonalis, karena itu disebut pula doubly committed subarterial VSD. Defek
 ini dahulu disebut defek suprakristal, karena letaknya diatas
supraventrikularis. Yang terpenting pada defek ini adalah bahwa katup aorta
dan katup arteri pulmonalis terletak pada ketinggian yang sama dengan defek
septum ventrikel tepat berada di bawah katup tersebut. (Dalam keadaan
normal katup pulmonal lebih tinggi dari pada katup aorta, sehingga pada defek
perimembran lubang terletak tepat dibawah katup aorta namun jauh dari katup
pulmonal).

E. PATOFISIOLOGI

Defek septrum ventrikuler ditandai dengan adanya hubungan septal yang

memungkinkan darah mengalir langsung antar ventrikel, biasanya dari kiri ke kanan.
Diameter defek ini bervariasi dari 0,5-3,0 cm. Perubahan fisiologi yang terjadi dapat
dijelakskan sebagai berikut :

1. Tekanan lebih tinggi pada ventrikel kiri dna meningklatkan aliran darah kaya oksigen
melalui defek tersebut ke ventrikel kanan.
2. Volume darah yang meningkat dipompa ke dalam paru yang akhirnya dipenuhi darah
dan dapat menyebabkan naiknya tahanan vascular pulmoner
3. Jika tahanan pulmoner ini besar, tekanna ventrikel kanan meningkat, menyebabkan
piarau terbalik, mengalirkan darah kurang oksigen dari ventrikel kanan ke kiri,
menyebabkan sianosis.

Keseriusan gangguan ini tergantung pada ukuran dan derajat hipertensi pulmoner. Jika anak
asimptomatik, tidka diperlukan pengobatan: terapi jika timbul gagal jantung kronik atau
beresiko mengalami perubhan vascular paru atau menunjukan adanya pirau yang hebat
diindikasikan untuk penutupan defek tersebut. Resiko bedah kira-kira 3% dan usia ideal
untuk pembedahan adalah 3 – 5 tahun.
PATHWAY

Faktor Eksogen dan

Endogen Luka Insisi

VSD Pembedahan
Histamin,
bradykinin,
Pirau Ventrikel Kiri postaglandin
Kekanan Resiko
Infeksi
Merangsang
Volume ke paru-paru Ujung Saraf

Tekanan Ventrikel Nyeri

Kanan meningkat

COP Menurun
Hopertrofi otot Aliran darah ke paru-
ventrikel kanan paru meningkat
Kebutuhan O2 dan
nutrisi tidak
Workload Fibrotik katup arteri
seimbang
pulmonal

Atrium kanan tidak Aliran darah balik BB menurun dan

dapat mengimbangi ke ventrikel kiri sukar naik

Darah, CO2 dan O2

Keterlambatan
Pembesaran Atrium bercampur
Tumbuh
Kembang
Mengalir ke seluruh
Penurunan Curah tubuh
Jantung

Hipoksemia Sesak saat

Kelemahan makan/minum
F.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Auskultasi jantung mur-mur pansistolik keras dan kasar, umunya paling jelas
terdengar pada tepi kiri bawah sternum
2. Katerisasi jantung menunjukan hipertropi ventrikel kiri
3. Hitung dara lengkap adalah uji prabedah rutin
4. Pantau TTD
5. Poto rontgen toraks hipertrofi ventrikel kiri
6. Elektrocardiografi
7. Echocardiogram hipertrofi ventrikel kiri
8. MRI
9. Uji masa prothrombin (PT) dan masa trombbplastin parsial (PTT) yang dilakukan
sebelum pembedahan dapat mengungkapkan kecenderungan pendarahan

G. PENATALAKSANAAN

1. Medis

a. Pembedahan
 Menutup Defek dengan dijahit melalui cardiopulmonary bypass
 Pembedahan pulmonal arteri bunding (pab) atau penutupan defek untuk
mengurangi aliran ke paru
b. Non pembedahan : Menutup defek dengan alat melalui Kateterisasi jantung
c. Pemberian vasopressor atau vasodilator
 Dopamin (Intropin)
Memiliki efek inotropic positif pada miokard, menyebabkan peningkatan
curah jantung dan peningkatan tekanan sistolik serta tekanan nadi, sedikit
sekali atau tidak ada efeknya pada tekanan diastolic ; digunakan untuk
 gangguan hemodinamika yang disebabkan bedah jantung terbuka (Dosis diatur
untuk mempertahankan TD dan perfusi ginjal)
 Isopreterenol (Isuprel)
Memiliki efek intropik positif pada miokard, menyebabkan peningkatan curah
jantung : menurun tekanan diastolic dan tekanan rata-rata sambal
meningkatkan tekanan siastolik.

2. Non Medis
Dengan berkembangnya ilmu kardiologi anak, banyak pasien dengan penyakit jantung
bawaan dapat diselmatkan dan mempunyai nilai harapan hidup yang lebih panjang.
Umumnya tatalaksana penyakit jantung bawaan meliputi tata laksana non bedah dan tata
laksana bedah.
a. Tatalaksana Medikamentosa
Umumnya bersifat sekunder sebagai akibat komplikasi dari penyakit jantungnya
sendiri atau akibat adanya kelainan lain yang menyertai. Dalam hal ini tujuan terapi
medikamentosa untuk menghilangkan gejala dan tanda disamping untuk
mempersiapkan operasi. Lama dan cara pemberian obat-obatan tergantung pada jenis
penyakit yang dihadapi. Hipoksemia, syok kardiogenik, dan gagal jantung merupakan
3 penyulit yang sering ditemukan pada neonates atau anak dengan kelainan jantung
bawaan. Penanganan terhadap penyulit ini hanya bersifat sementara dan merupakan
upaya untuk memstabilkan keadaan pasien, menunggu tindakan operatif yang dapat
berupa paliatif atau koreksi total terhadap kelainan structural jantung yang
mendasarinya.
b. Kardiologi Intervensi
Salah satu prosedur pilihan yang sangat diharapkan disbanding kardiologi anak adalah
kardiologi intervensi non-bedah melalui katererisasi pada pasien penyakit jantung
bawaan. Tindakan ini selain tidak traumatis dan tidak menimbulkan jaringan parut,
juga diharapkan biayanya lebih murah. Berbagai jenis kardiologi intervensi antara lain
adalah :
 Ballon Atrial Septostomy (BAS) adalah prosedur rutin yang dilakukan pada
pasien yang memerlukan percampuran darah lebih baik, misalnya : TAB
( Transposisi Arteri Besar) dengan septum ventrikel yang utuh. Prosedur ini
 dilakukan dengan membuat lubang di septum interratium dan biasanya
dilakukan di ruang rawat intensif dengan bimbingan ekokardiografi.
 Ballon Pulmonal Valvuloplasty (BPV) kini merupakan prosedur standar untuk
melebarkan katup pulmonal yang menyempit dan ternyata hasilnya cukup
baik, dan biayanya juga jauh lebih rendha dibandingkan dengan operasi
 Ballon Mitral Valvatomy (BMV) umumnya dikerjakan pada kasus stenosis
katup mitral akibat demam deuretik.

H. KOMPLIKASI
1. Gagal jantung
2. Endokarditis
3. Insufisiensi aorta
4. Stenosis pulmonal
5. Hipertensi pulmonal (penyakit pembuluh darah paru yang progresif)

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

a. Anamnesa
b. Keluhan Utama : biasanya terjadi sesak, pembengkakan pada tungkai dan berkeringat
banyak
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan sekarang
Bayi mengalami sesak napas berkeringat banyak dan pembengkakan pada
tungkai tapi biasanya tergantung pada derajat daeri defek yang terjadi.
2. Riwayat Kesehatan Lalu`
a. Prenatal History
Diperkirakan adanya keabnormalan pada kehamilan ibu (infeksi virus rubella),
mungkin ada riwayat penggunaan alcohol dan obat-obatan serta penyakit DM
pada ibu.
b. Intra Natal
Riwayat kehamilan biasanya normal dan diinduksi
 c. Riwayat Neonatus
 Gangguan respirasi biasanya sesak, takipnea
 Bayi rewel dan kesakitan
 Tumbuh kembang anak terhambat
 Terdapat edema pada tungkai dan hepatomegaly
 Social ekonomi keluarga yang rendah
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Adanya keluarga apakah itu satu atau dua orang yang mengalami kelainan
defek jantung
b. Penyakit keturunan atau diwariskan
c. Penyakit congenital atau bawaan

Riwayat lain yang perlu dikaji :

1. Riwayat Perkawinan
Pengkajian apakah bayi ini diinginkan atau tidak, karena apabila bayi tersebut
tidak diinginkan kemungkinan selama hamil ibu telah menggunakan obat-obat
yang bertujuan untuk menggugurkan kandungannya.
2. Riwayat Kehamilan
Apakah selama hamil ibu pernah menderita penyakit yang dapat
mempengaruhi proses pertumbuhan janin, seperti hipertensi, DM atau
penyakit virus seperti rubella khususnya bila terserang pada kehamilan
trimester pertama.
3. Riwayat Keperawatan
Respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas terbatas)
4. Kaji adanya tanda-tanda dan gagal jantung : nafas cepat, sesak napas, retraksi,
bunyi jantung tambahan (mur-mur), edema tungkai dan hepatomegaly
5. Kaji adanya tanda-tanda hypoxia kronis : clubbing finger
6. Kaji pola makan, pola pertambahan BB
7. Apakah diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
8. Apakah ayah atau ibu perokok (terutama selama hamil)
9. Apakah ibu atau ayah pernah menderita penyakit kelamin (seperti sipilis)
10. Sebelum hamil apakah ibu mengikuti KB dan bentuk KB yang pernah
digunakan
 11. Obat-obat apa saja yang pernah dimakan ibu selama hamil
12. Untuk anak sendiri apakah pernah menderita penyakit demam reutmatik
13. Apakah ada kesulitan dalam pemberian makan atau minum khususnya pada
bayi
14. Obat-obat apa saja yang pernah dimakan bayi
d. Pemeriksaan Fisik
1. VSD Kecil
 Palpasi : impuls ventrikel kiri jejas pada apeks kordis. Biasanya teraba getaran
bissing pada SIC III dan IV kiri
 Auskultasi : bunyi jantung biasanya normal dan untuk defek sedang bunyi
jantung II agak keras. Intensitas bising derajat III – IV
2. VSD Besar
 Inspeksi : pertumbuhan badan jejas terhambat, pucat dan banyak keringat
bercucuran , hiperemik. Gejala yang menonjol ialah napas pendek dan retraksi
pada jugulum, selain tercostal dan regio epigastrium.
 Palpasi : Impuls jantung hiperdiasmik kiat. Teraba getaran bising pada dinding
dada.
 Auskultasi : bunyi jantung pertama mengeras terutama pada aspeks dna sering
di ikuti “clik” sebagi akibat terbukanya katup pulmonal dengan kekuatan pada
pangkal arteria pulmonalis yang melebar. Bunyi jantung eduan mengeras
terutama pada iga II kiri.

e. Analisa Data

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :
1. Perubahan irama
jantung, palpitasi
2. Perubahan preload,
lelah
3. Perubahan afterload,
dispnea
4. Perubahan kontaktilitas
DO :
Tekanan ventrikel kanan Penurunan curah jantung
meningkat b.d perubahan volume
preload dan afterload
Hipertrofi otot ventrikel
kanan
Worklood
Atrium kanan tidak dapat
1. Bradikardi /takikardia mengimbangi
2. Gambaran EKG
aritmia atau gangguan Pembesaran atrium
konduksi
3. Edema
4. Distensi vena jugularis Penurunan curah
CVP meningkat/menurun jantung
5. Hepatomegali
6. TD meningkat
7. Nadi perifer teraba
lemah
8. CRT > 3 detik
9. Warna kulit pucat
10 Terdengar suara
jantung S3 dana atau/ S4
DS :
1.Perubahan preload
2. Perubahn afterload
3. Perubahan kontaktilitas
4. Perilaku /emosional :
cemas, gelisah
DO :
1. Murmur jantun
2. BB bertambah
3. Cardiax Index menurun
DS : Tekanan ventrikel kanan Gangguan pertukaran gas
1. Dispnea meningkat b.d kongesti paru
DO : pulmonal ditandai dengan
1. PCO2 Aliran darah ke paru-paru hipoksia
meningkat/menurun meningkat
2. PO2 menurun
3. Takikardia Fibrotic katup arteri
4. pH arteri pulmonal
meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan Aliran darah balik ke
DS : ventrikel kiri
1. Pusing
2. Penglihatan kabur Darah CO2 dan O2
DO : bercampur
1. Sianosis
2. Diaforesis Mengalir ke seleruh tubuh
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung Hipoksemia
5. Pola napas abnormal
6. Warna kulit abnormal Sesak napas
7. Kesadaran menurun
Gangguan pertukaran
gas
DS : Tekanan ventrikel kanan Intoleransi aktivitas b.d
1. Mengeluh Lelah meningkat ketidakseimbangan antara
DO : pemakaian O2 oleh tubuh
1. Frekuensi jantung Aliran darah ke paru dan suplai O2 ke sel
meningkat ≥20% dari meningkat
kondisi istirahat
DS : Fibrotic katup arteri
1. Dispnea saat/setelah pulmonal
aktivitas
2. Merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas Aliran darah balik ke
3. Merasa lemah ventrikel kiri
DO :
1. TD berubah ≥20% dari Darah, CO2 dan O2
kondisi istirahat bercampur
2. Gambaran EKG
menunjukan aritmia saat/ Mengalir ke seleruh tubuh
setelah aktivitas
3. Gambaran EKG Hipoksemia
menunjukan iskemia
4. Sianosis Sesak napas

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
DS : - Aliran darah ke paru- paru Ketidakseimbangan
DO : meningkat nutrisi kurang dari
1. BB menurun min 10% kebutuhan tubuh b.d
dibawah rentang ideal kelelahan pada saat
DS : Fibrotic katup arteri makan dan meningkatnya
1. Cepat kenyang setelah pulmonal kebutuhan kalori
makan
2. Kram/ nyeri abdomen Aliran darah balik ke
3. Nafsu makan menurun ventrikel kiri
DO :
1. Bising usus hiperaktif Darah, CO2 dan O2
2. Otot pengunyah lemah bercampur
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa Mengalir ke seluruh tubuh
pucat
5. Sariawan Hipoksemia
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok Sesak napas
berlebihan
8. Diare Sesak saat makan/minum

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Faktor resiko Ventrikel Septal Defek Resiko infeksi b.d
1. Penyakit kronis menurunya status
2. Efek prosedur invasive Pembedahan kesehatan
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan Luka insisi
 organisme pathogen
lingkangan Resiko infeksi
5. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh primer
6. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
sekunder

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume preload dan afterload

2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti pulmonal ditandai dengan hipoksia
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan anatara pemakaian O2 oleh tubuh dan
suplai O2 ke sel
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelelahan pada saat
makan dan mengingatnya kebutuhan kalori
5. Resiko infeksi b.d menurunnya status kesehatan

K. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Penurunan curah Setelah dilakukan Observasi Observasi
jantung b.d tindakan 1. Identifikasi tanda 1. Untuk mengetahui
perubahan volume keperawatan dan gejala primer tanda dan gejala
preload dan afterload selama 3x24 jam di dan sekunder primer dan sekunder
harapkan curah penurunan curah penurunan curah
jantung pasien jantung jantung
meningkat dengan 2. Monitor TD 2. Mengontrol TD
kriteria hasil : 3. Monitor intake 3. Mengontrol intake
1. Kekuatan nadi dan output cairan dan output cairan
perifer 4. Monitor BB setiap 4. Mengontrol BB
2. Ejaction hari pada waktu
Fraction (EF) yang sama
meningkat 5. Monitor saturasi 5. Mengontrol
3. Palpitasi oksigen saturasi oksigen
menurun 6. Monitor EKG 12 6. Mengontrol EKG
4. Bradikardie sadapan
menurun 7. Monitor aritmia 7. Mengontrol
5. Takikardi aritmia
menurun 8. Monitor keluhan 8. Mengontrol
6. Gambaran EKG nyeri dada keluhan nyeri dada
aritmia 9. Monitor nilai 9. Mengetahui nilai
7. Lelah menurun laboratorium jantung laboratorium
8. Edema menurun Terapeutik Terapeutik
1. Posisika pasien 1. Posisi yang benar
semi-fowler atau akan membuat
fowler dengan kaki nyaman pasien
ke bawah atau posisi
nyaman
2. Berikan diet 2. Untuk membantu
jantung yang sesuai pasien menjalani
diet
3. Berikan terapi
rileksasi untuk 3. Terapi ini akan
mengurangi stress, membuat pasien
jika perlu merasa rileks
4. Berikan dukungan
emosional dan 4. Pemberian
spiritual dukungan akan
membantu pasien
dalam menerima
5. Berikan oksigen keadaannya
untuk 5. Pemberian
mempertahankan oksigen agar oksigen
saturasi >94% stabil

Edukasi
1. Anjurkan Edukasi
 beraktivitas fisik 1. Aktivitas fisik
sesuai toleransi sesuai toleransi agar
pasien tidak merasa
terbebani
2. Anjurkan 2. Beraktivitas
beraktivitas fisik secara bertahap akan
secara bertahap mempermudah
pasien dalam
menjalani terapi
3. Anjurkan pasien 3. Pengukuran BB
dan keluarga untuk setiap hari agar tidak
mengukur BB setiap terjadi penurunan
hari BB yang darstis
4. Ajarkan pasien 4. Pengukuran intake
dan keluarga dan output penting
mengukur intake dan untuk mengetahui
output cairan harian intake dan output
pasien
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk menetukan
pemberian dosis yang tepat
antiaritmia, jika
perlu
Gangguan Setelah dilakukan Observasi Observasi
pertukaran gas b.d tindakan 1. Monitor 1. Mengetahui
kongesti pulmonal keperwatan selama frekuensi, irama, frekuensi,irama,
ditandai dengan 3x24 jam kedalaman dan kedalaman dan
hipoksia diharapkan upaya napas upaya napas
pertukaran gas 2. Mengetahui pola
pasien meningkat 2. Monitor pola napas
dengan kriteria napas 3. Mengetahui
hasil : 3. Monitor adanya adanya sumbatan
1. Tingkat sumbatan jalan jalan napas
kesadaran napas 4. Mengetahui
 meningkat kesimetrisan paru
2. Dispnea 4. Palapasi 5. Mendengarkan
menurun kesimetrisan paru bunyi napas
3. Bunyi napas 5. Auskultasi bunyi 6. Mengetahui
tambahan napas saturasi oksigen
menurun / hilang 6. Monitor saturasi 7. Mengetahui nilai
4. Pusing menurun oksigen AGD
5. Gelisah menurun 7. Monitor nilai 8. Mengetahui hasil
6. Napas cuping AGD x-ray toraks
hidung menurun 8. Monitor hasil x- Terapeutik
7. PCO2 membaik ray toraks 1. Agar interval
8. PO2 membaik Terapeutik sesuai dengan
1. Atur interval kondisi pasien
pemantauan respirasi 2. Agar semua data
sesuai kondisi pasien valid
2. Dokumentasikan Edukasi
hasil pemantauan 1. Agar pasien
Edukasi paham tentang terapi
1. Jelaskan tujuan yang sedang
dan prosedur dilakukan
pemantauan 2. Agar pasien tauh
bagaimana hasil dari
2. Informasikan hasil pemeriksaanya
pemantauan
Intoleransi Setelah dilakukan Observasi Observasi
aktivitas b.d tindakan 1. Identifikasi 1. Untuk
ketidakseimbangan keperawatan gangguan fungsi memperoleh data
anatara pemakaian selama 3x24 jam yang mengakibatkan gangguan fungsi
O2 oleh tubuh dan diharapkan kelelahan yang mengakibatkan
suplai oksigen ke intoleransi pasien pasien kelelahan
sel meningkat dengan 2. Monitor kelelahan 2. Mengetahui
kriteri hasil : fisik dan emosional kelelahan fisik dan
1. Frekuensi nadi emosional pasien
meningkat 3. Monitor pola dan 3. Mengetahui pola
2. Saturnas O2 jam tidur dan jam tidur
meningkat 4. Monitor lokasi 4. Mengetahui lokasi
3. Kemudahan dan dan
dalam melakukan ketidaknyamanan ketidaknyamanan
aktivitas sehari- selama melakukan saat aktivitas
hari meningkat aktivitas Terapeutik
4. Keluhan Lelah Terapeutik 1. Lingkungan
menurun 1. Sediakan nyaman akan
5. Dispnea lingkungan nyaman membantu pasien
saat/setelah dan rendah stimulus menjadi rileks
aktivitas menurun 2. Latihan ini agar
6. Perasan lemah 2. Lakukan latihan tubuh pasien tidak
menurun rentang gerak pasif kaku
dan atau/aktif 3. Aktivitas ini dapat
3. Berikan aktivitas membantu pasien
distraksi yang agar tenang
menenangkan Edukasi
Edukasi 1. Tirah baring yang
1.Anjurkan tirah cukup dapat
baring membantu
mempercepat
penyembuhan
2. Aktivitas secara
2. Anjurkan bertahap akan
melakukan aktivitas membuat pasien
secara bertahap terbiasa
3. Strategi koping
3. Ajarkan strategi dapat memabntu
koping untuk mengungai
mengurangi kelelahan
kelelahan
Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi 1. Untuk
dengan ahli gizi mendapatkan gizi
 tentang cara yang tepat untuk
meningkatkan terapi
asupan makanan
Ketidakseimbanga Setelah dilakukan Observasi Observasi
n nutrisi kurang tindakan 1. Identifikasi status 1. Mendapatkan data
dari kebutuhan keperwatan selama nutrisi status nutrisi pasien
tubuh b.d kelelahan 3x24 jam 2. Identifikasi alergi 2. Mendapatkan data
pada saat makan diharapkan status dan intoleransi alergi dan intoleransi
dan meningkatnya nutrisi pasien makanan makanan pasien
kebutuhan kalori membaik dengan 3. Identifikasi 3. Mendapatkan data
kriteria hasil : makanan yang makanan yang
1. Porsi makanan disukai disukai pasien
yang dihabiskan 4. Identifikasi 4. Mendapatkan data
meningkat kebutuhan kalori dan kebutuhan kalori dan
2. Perasaan cepat jenis nutrient jenis nutrient bagi
kenyang menurun pasien
3. Nyeri abdomen 5. Monitor asupan 5. Mengetahui
menurun makanan asupan makanan
4. Diare menurun 6. Monitor BB 6. Mengetahui BB
pasien
Terapeutik Terapeutik
1. Sajikan makanan 1. Makanan yang
secara menarik dan menarik akan
suhu yang sesuai membantu
meningkatkan nafsu
makan pasien
2. Berikan makanan 2. Makanan tinggi
tinggi serat untuk serat diberikan agar
mencegah terjadinya tidak konstipasi
konstipasi
3. Berikan makanan 3. Makanan tinggi
tinggi kalori dan kalori dan protein
protein untuk memenuhi
kebutuhan gizi
 pasien
Edukasi
Edukasi 1. Agar pemberian
1. Anjurkan posisi tepat
duduk, jika mampu Kolaborasi
Kolaborasi 1. Agar pemberian
1. Kolaborasi gizi sesuai dengan
dengan ahli gizi yang dibutuhkan
untuk menentukan
jumlah kaori dan
jenis nuterien yang
dibutuhkan, jika
perlu
Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Observasi Observasi
menurunnya status tindakan 1. Monitor tanda dan 1. Mengetahui tanda
kesehatan keperawatan gejala infeksi local dan gejala infeksi
selama 3x24 jam dan sistemik local dan sistemik
diharapkan tingkat Terapeutik Terapeutik
infeksi pasien 1. Batasi jumlah 1. Pengunjung dapat
menurun dengan pengunjung membawa bakteri
kriteria hasil : dari luar
1. Demam 2. Berikan 2. Perawatan kulit
menurun perawatan kulit pada untuk memudarkan
2. Kemerahan area edema area edema
menurun 3. Cuci tangan 3. Mengurangi
3. Nyeri menurun sebelum dan sesudah resiko masuknya
4. Bengkak kontak dengan bakteri melalui
menurun pasien dilingkungan tangan
4. Pertahankan
Teknik aseptic pada 4. Teknik aseptic
pasien beresiko harus dipertahankan
tinggi untuk mengurangi
terjadi paparan
Edukasi bakteri
1. Jelaskan tanda Edukasi
dan gejala infeksi 1. Agar pasien
paham tanda dan
2. Ajarkan cara gejal infeksi
mencuci tangan 2. Cuci tangan yang
dengan benar benar akan
membantu
3. Ajarkan cara membasmi bakteri
memeriksa kondisi 3. Menbatu pasien
luka atau luka agar kebih mandiri
operasi dalam pemeriksaan
kondisi lukanya
secara mandiri
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI.2018 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi I Cetakan II, Jakarta

PPNI.2019. Standar Luaran Indonesia (SLKI) Edisi I Cetakan II, Jakarta

Amin H, Hardhi k.2015 Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc Jilid I.Jogjakarta : MediAction