BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN ANAK
MAHASISWA/I D III KEPERAWATAN
TINGKAT III SEMESTER V

DI RSUD BAYU ASIH PURWAKARTA

Koordinator Keperawatan Anak

M.S. Hasbyalloh.,S.Kep.,Ners.,M.Kep

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
TA. 2020– 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sesuai dengan kurikulum Program Studi D lll Keperawatan bahwa mahasiswa
tingkat llI semester V yang telah mendapatkan perkuliahan Keperawatan Anak
dimana mata ajar Keperawatan Anak merupakan mata kuliah wajib yang terdapat di
semester empat tahun ajaran 2020/2021. Mata ajar keperawatan anak harus dapat
mengaplikasikan teori yang telah didapatkan di kelas dengan melakukan asuhan
pelayanan keperawatan di tatanan nyata dalam hal ini di lingkungan Rumah Sakit.
Rumah Sakit diharapkan menjadi tempat bagi mahasiswa untuk mengaplikasikan ilmu
yang sudah di miliki oleh mahasiswa selama mahasiswa melakukan proses
pembelajaran dikampus.
Adapun fokus mata ajaran ini membahas tentang konsep, tekhnik, prinsip, dan
prosedur pelaksanaan asuhan keperawatan pada anak dan masalah kesehatan yang
lazim terjadi pada anak dalam hubungannya dengan keluarga dan pemecahannya
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang dilakukan secara mandiri
maupun berkelompok. Penekanan asuhan keperawatan ditujukan pada upaya
peningkatan, pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan, dalam konteks keluarga.
Diharapkan pengalaman belajar ini mampu memberikan pelayanan/asuhan
keperawatan kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat,sakit dan
kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio, psiko, sosial kultural dan
spiritual yang menjamin keselamatan klien sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah tersedia

B. Tujuan
Adapun tujuan pembelajaran praktik keperawatan anak ini, diharapkan mahasiswa
mampu:
1. Memahami konsep, tekhnik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan
keperawatan pada anak dalam konteks keluarga
2. Melakukan asuhan keperawatan pada anak dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok pada anak
sakit atau sehat.
 BAB II

DESKRIPSI DAN KOMPETENSI MATA AJAR

A. DESKRIPSI PEMBELAJARAN
Fokus mata ajaran ini membahas tentang konsep, tekhnik, prinsip, dan prosedur
pelaksanaan asuhan/praktek keperawatan pada anak, masalah kesehatan yang lazim
terjadi pada anak dalam hubungannya dengan keluarga dan pemecahannya dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan baik dilakukan secara mandiri atau
berkelompok. Penekanan asuhan keperawatan ditujukan pada upaya peningkatan,
pemeliharaan, dan pemulihan kesehatan, dalam konteks keluarga.

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Capaian Pembelajaran
Menguasai tekhnik, prinsip, dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktek keperawatan
yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok.
2. Kompetensi yang diharapkan
a. Mampu memberikan askep kepada individu, keluarga, dan kelompok baik sehat
sakit dan kegawat daruratan dengan memperhatikan aspek bio,psiko,social
kultural,dan spiritual yang menjamin keselamatan klien (Patient safety), sesuai
standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan yang
telah tersedia
b. Mampu memilih dan menggunakan peralatan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
c. Mampu mengumpulkan data, menyusun, mendokumentasikan dan menyajikan
informasi askep.

C. KOMPETENSI YANG HARUS DICAPAI

Kompetensi yang diharapkan dikuasai pada mata kuliah keperawatan anak:

N Aspek Kompetensi Target Keterangan

O
1 Pengkajian Fisik pada anak 2x observasi, 2x Setiap mahasiswa
asisten, 1x mandiri
2 Kemampuan pengukuran 2x observasi, 2x Setiap mahasiswa
antropometri dan penilaian asisten, 1x
mandiri
3 Memberikan obat cair peroaral 2x observasi, 2x Setiap mahasiswa
asisten, 2x mandiri
4 Memberikan obat secara parenteral 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten, 2x mandiri
5 Memberikan obat IM 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten, 1x mandiri
6 Memberikan obat IV 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten, 2x
mandiri
7 Memandikan bayi 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten,1x mandiri
8 Memandikan Anak 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten, 1x mandiri
9 Memahami dan melakukan 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa
pengawasan pre, selama dan post asisten, 1x mandiri
transfusi

10 Memahami dan melakukan 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa

perawatan colostomi asisten

11 Memahami dan melakukan 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa

postural drainage asisten, 1x mandiri

12 Mampu melakukan penghisapan 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa

lendir dan memahaminya asisten, 1x mandiri

13 Mampu memberikan O2 pada anak 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa

asisten, 1x mandiri

14 Mampu melakukan pemasangan 1x observasi, 1x Setiap mahasiswa

infus pada anak asisten

16 Memberikan obat inhalasi 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa

asisten, 1x mandiri
18 Mampu merawat luka 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten, 1x mandiri
19 Mampu memasang NGT 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa
asisten
20 Mampu memberikan nutrisi 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa
melalui NGT asisten, 1x mandiri

21 Memberikan pendidikan kesehatan 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa

pada pasien dan keluarganya sesuai asisten, 1x mandiri
dengan kebutuhannya

22 Memberikan terapi bermain 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa

ditahapan usia anak asisten, 1x mandiri

23 Mendokumentasikan semua 1 x observasi, 1x Setiap mahasiswa

kegiatan yang sudah dilakukan asisten, 2x mandiri
 BAB III
PROSES BIMBINGAN

A. Metode Bimbingan
Metode pembelajaran yang digunakan pada Praktek keperawatan Anak adalah pre dan post
conference, penugasan tertulis, penugasan klinik, diskusi kasus, proses belajar praktik, bed side
teching, self-evaluation/peer evaluation

B. Tempat Dan Lama Praktek

Tempat praktik yang digunakan untuk program mata kuliah keperawatan anak adalah RS
Bayu Asih Purwakarta, selama 6 hari secara daring dari 24-26 Juni 2021 dan 6 hari
luring (Jadwal dinas terlampir).
Ruang yang akan digunakan:
Tempat/Ruang Preseptor Klinik
Kemuning Non
1 Covid Anak Non Covid 4 Joko Maulana Adhi, S.Kep., Ners
2 Perinatologi Anak 5 Fitrie Maryam, S.Kep., Ners
3 Poli Anak Poli Rawat Jalan 6 Ian Taryana, S.Kep. Ners

C. Peserta Praktik
Peserta Praktik adalah mahasiswa D3 Keperawatan Tingkat III Semester V yang berjumlah 12
orang

D. Pembimbing/ Perceptor
Perceptor terdiri dari perseptor akademik dan klinik, preseptor akademik adalah:
1. Rahayu Savitri, S.Kep.,Ners.,M.Kep
2. M. Salman Hasbyalloh, S.kep.,Ners.,M.Kep (Koordinator Mata Ajar)
3. Mona Megasari, S.Kep.,Ners.,M.Kep
4. Windasari Aliarosa, S.Kep.,Ners.,MAN
Preseptor klinik adalah:
1. Joko Maulana Adhi, S.Kep., Ners
2. Fitrie Maryam, S.Kep., Ners
3. Ian Taryana, S.Kep. Ners
E. Tehnik Pelaksanaan Bimbingan
Pelaksanaan bimbingan dilakukan setiap hari praktek dengan alokasi waktu 2-3 jam baik
olah preceptor akademik maupun preceptor klinik
Fase Tugas Pembimbing Tugas Pratikan
Bimbingan
Fase Persiapan Memberikan informasi tentang Membuat kontrak belajar
ruangan, gambaran pasien Mengikuti pre-conference
Melakukan preconference Membuat periapan interaksi dengan
Mengevaluasi kesiapan klien /menyiapkan perasat
mahasiswa
Fase Bimbingan Tugas Pembimbing Tugas Pratikan
Fase Mengobservasi mahasiswa Memperkenalkan diri
Pelaksanaan Member umpan balik Kontrak dengan klien
Memberikan bimbingan Melakukan pengkajian
Mengarahkan mahasiswa Mengikuti bed side teaching
Menanyakan hal-hal yang tidak
dipahami kpd pembimbing
Fase Evaluasi Melakukan post-conference Menyimpulkan hasil
Mengevaluasi laporan Membuat laporan lengkap yg disetujui
Memberikan feed back kepada oleh pembimbing lahan dan diserahkan
pratikan pembimbing akademik
Menerima hasil evaluasi dan feed back
dari pembimbing

F. Daftar Kelompok dan Pembimbing

NO KELOMPOK I NO KELOMPOK II
Rahayu Savitri, S.Kep.,Ners.,M.Kep Windasari Aliarosa, S.Kep., Ners., MAN
1 Ilham Purnama Ramadhan 1 Yusrizal Pamungkas
2 Aisyah Andjar Hidayat 2 Dewi Melani
3 Riski Saputra 3 Anwar Fauzi Nugraha
M. Salman Hasbyalloh, S.kep.,Ners.,M.Kep Mona Megasari, S.Kep.,Ners.,M.Kep
1 Dalim Daryanto 1 Abdul Manap
2 Citra Putri Utami 2 Tita Lela Rosalina
3 Resa Septiyani Pratiwi 3 Sania Nursaadah
 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK

A. Kegiatan Pelaksanaan praktek

1. Setiap mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktik (pembelajaran klinik)
2. Setiap mahasiswa diwajibkan mengambil satu klien sebagai klien asuhan
keperawatan, kecuali ada ketentuan lain
3. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan pendahuluan (LP) sesuai dengan kasus yang
diambil pada setiap kegiatan preconference
4. Apabila mahasiswa tidak menyerahkan laporan pendahuluan (LP) atau menyerahkan
laporan pendahuluan namun tidak sesuai dengan kasus yang diambil maka tidak
diizinkan melaksanakan praktik dan dianggap tidak hadir
5. Mahasiswa wajib menyerahkan laporan asuhan keperawatan di setiap post
conference
6. Laporan lengkap asuhan keperawatan diserahkan ke pembimbing akademik dan
pembimbing klinik pada hari setelah praktik usai, bila terlambat maka akan
dikenakan ketentuan sebagai berikut:
a. Terlambat 1 hari : nilai dipotong 10%
b. Terlambat 2 hari : nilai dipotong 20%
c. Terlambat 3 hari atau lebih : tidak dinilai
7. Mahasiswa wajib mengisi target kompetensi dicap dan ditandatangani oleh CI
Ruangan/ perawat yang membimbing

B. Strategi Pelaksanaan
1. Bimbingan Secara Daring
Pertemuan Pertama Daring, penjelasan program praktik dari koordinator mata kuliah,
kemudian pembagian kelompok dan pembimbing praktik.
Pertemuan Kedua Daring, masing-masing mahasiswa responsi LP untuk masalah
kesehatan yang berkaitan dengan sistem respirasi, kardiovaskuler, haematologi dan
pencernaan.
Pertemuan ke Tiga Daring, masing-masing mahasiswa responsi LP untuk masalah
kesehatan yang berkaitan dengan system, neurologi, infeksi, bedah kongenital anak
dan gangguan tumbang anak.
2. Bimbingan di Lahan Praktik
Hari Pertama Praktek mahasiswa orientasi Lahan praktek dan ruangan, kemudian dinas
diruangan yang sudah ditentukan. Setiap mahasiswa dibagi kasus di ruangan oleh
pembimbing ruangan. Dilanjutkan dengan melakukan pengkajian yang didampingi oleh
pembimbing ruangan.
Hari Kedua praktek, Setiap mahasiswa telah menyelesaikan LP dan konsep pengkajian dan
mengumpulkan Laporan Pendahuluan kemudian melaksanakan Pre conference dengan
pembimbing klinik. Dilanjutkan dengan pengumpulan data, menentukan diagnosa
keperawatan, melaksanakan intervensi dan menilai hasil kegiatan asuhan keperawatan di
bawah pengawasan pembimbing.
Hari Ketiga praktek, mahasiswa melaksanakan praktek dan pemberian asuhan keperawatan
pada pasien masing-masing.
Hari Keempat praktek mahasiswa mengumpulkan Asuhan keperawatan dan Laporan
Pendahuluan kepada pembimbing klinik kemudian dilakukan responsi.
Hari Kelima praktek. mahasiswa melaksanakan evaluasi.
Hari Keenam, pelaksanaan seminar kelompok.
Bila terjadi keterlambatan maka nilai dikurangi 10% setiap harinya.

a. Pengumpulan Tugas
1) Tugas dikumpulkan sesuai dengan kesepakatan dengan pembimbing
2) Tugas dan laporan harus sesuai dengan format yang telah disediakan
3) Bila terjadi keterlambatan maka nilai dikurangi 10% setiap harinya.
4) Menyerahkan laporan hasil kegiatan asuhan keperawatan kepada
pembimbing akademik setelah selesai dilaksanakan Praktek di ruangan
dengan di tandatangani oleh Pembimbing Dari Akademik dan
Pembimbing dari Lahan Praktek

b. Tata Tertib Praktik

1) Mahasiswa wajib Menggunakan seragam putih–putih yang sesuai
dengan model yang ditetapkan institusi dengan atribut lengkap
2) Mahasiswa wajib Menggunakan Gaun, handscoon
3) Berpakaian sopan, rapi, dan bersih
4) Tidak diperkenankan menggunakan perhiasan kecuali jam tangan
5) Tidak menggunakan parfum dan make-up yang berlebihan
6) Kuku pendek
7) Rambut rapi dan diikat bagi yang tidak menggunakan jilbab
 8) Praktek dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan dengan
prosentase kehadiran 100%
9) Mahasiswa dinas pagi pada pukul 07.00 s.d 14.30 WIB di ruang
perawatan, dengan waktu istirahat 60 menit, secara bergantian
10) Mahasiswa dinas siang pada pukul 14.00 s.d 21.30 WIB di ruang
perawatan, dengan waktu istirahat 60 menit, secara bergantian
11) Mahasiswa yang tidak dapat hadir karena sakit dan ijin (keperluan
penting) harus dengan pemberitahuan, dan wajib mengganti dinas yang
tertinggal sesuai dengan jumlah hari ketidakhadirannya.
12) Mahasiswa yang tidak dapat hadir tanpa alasan yang jelas wajib
mengganti 2 (dua) kali jumlah hari ketidakhadirannya, dan segera
melapor penggantian dinas kepada Koordinator M.A dengan ditandai
tanda tangan CI ruangan.
13) Bila absen lebih dari 5 hari (berturut- turut atau tidak) maka di anggap
gagal dalam mengikuti mata ajar ini dan harus mengikuti program ini
kembali
14) Pergantian hari praktik harus diketahui dan ditanda tangani oleh
pembimbing klinik dan koordinator

c. Sanksi
Bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib praktek maka akan dikenakan
sanksi akademik berupa Teguran atau peringatan dalam bentuk lisan maupun
tulisan, pengurangan nilai sampai dengan tidak lulusnya mata ajar.
 BAB IV
EVALUASI PEMBELAJARAN KLINIK
Evaluasi dilakukan oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik sesuai dengan
penilaian yang sudah disediakan berdasarkan kompetensi yang sudah ditentukan.
Adapun pada evaluasi pembelajaran klinik ada beberapa hal yang harus diketahui,
yaitu:
A. Jenis Evaluasi
1. Penampilan Klinik
2. Ujianklinik (Bed Site Teaching)
B. Bentuk Evaluasi
1. Ketrampilan (Skill) dalam penerapan proses keperawatan
2. Pendokumentasian asuhan keperawatan
C. Penilaian Akhir
1. Ujian Praktek (Evaluasi) : 20 %
2. Pencapaian target kompetensi (log Book) : 30 %
3. Seminar Kelompok : 5%
4. Dokumentasi asuhan keperawatan : 15 %
5. Responsi : 10%
6. Kehadiran : 10 %
7. Sikap : 10 %
Adapun batas score yang harus dicapai dalam kategori lulus adalah mahasiswa
harus mencapai nilai minimal B (68 – 73), dan dengan kriteria nilai sebagai
berikut:
A : 80 – 100
B +: 74 - 79
B : 68 - 73
Semua laporan harus dikumpulkan seluruhnya 3 hari setelah praktik keperawatan
anak selesai.
Lampiran 1
BENTUK LAPORAN KEPERAWATAN ANAK

1. Bentuk Laporan Pendahuluan

a. Definisi
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala, klasifikasi
d. Pathofisiologi (pathway/bagan/alur)
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalaksanaan
g. Proses Keperawatan
- Pengkajian
- Masalah Keperawatan dan data pendukung
- Diagnosa Keperawatan ( Minimal 4 diagnosa keperawatan)
- Tujuan rencana keperawatan perdiagnosa keperawatan dan kriteria hasil
- Intervensi keperawatan dan rasional perdiagnosa keperawatan
h. Daftar Pustaka

2. Bentuk Laporan Asuhan Keperawatan Lengkap

a. Laporan Pendahuluan
b. Pengkajian (menggunakan format pengkajian)
c. Analisa Data (data subjektif dan objektif, etiologi, masalah keperawatan)
d. Diagnosa keperawatan
e. Prioritas diagnosa keperawatan
f. Rencana keperawatan
g. Implementasi Keperawatan
h. Evaluasi tindakan keperawatan secara keseluruhan perdiagnosa keperawatan.
i. Catatan Perkembangan

3. Bentuk Laporan Resume Kasus (ruang poliklinik anak, tumbang)

a. Identifikasi Klien /Biodata :
 Keluhan
 Riwayat Kesehatan sekarang
 Pengkajian yang dilakukan (secara singkat)
 Therapi yang diberikan
b. Identifikasi Masalah / Diagnosa keperawatan sesuai dengan masalah yang ditemukan
pada pengkajian
c. Tindakan yang dilakukan dan evaluasi

Catatan:
Laporan kasus, resume tolong di tulis tangan yang rapih dan di konsulkan kepada
pembimbing klinik. Laporan pendahuluan boleh diketik dan dikonsulkan kepada pe mbimbing
akademik.
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN

Asuhan Keperawatan Pada

An./By.......,Usia...Tahap,...(Inflant/Toddler/Preschool/School/Adolescent), Dengan
Gangguan Sistem ...., Akibat ...., di Ruang .....,RS…..

Tanggal masuk RS : ........ Ruang Rawat : ..........

Tanggal pengkajian : ........ No. Register : ..........
Perawat yang mengkaji : ........ Diagnosis Medis : ..........

I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Nama pasien : ....................
Tanggal lahir/umur : ....................
Jenis kelamin : ....................
Agama : ....................
Pendidikan : ....................
Alamat : ....................

Nama ayah : ....................

Umur : ....................
Agama : ....................
Pekerjaan : ....................
Pendidikan : ....................

Nama ibu : ....................

Umur : ....................
Agama : ....................
Pekerjaan : ....................
Pendidikan : ....................

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Saat ini
Alasan masuk rumah sakit : ....................................
2. Keluhan utama (satu alasan saja saat pengkajian ) : ...................................
3. Uraian keluhan utama (PQRST) : ...................................
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Penyakit yang pernah dialami ? Apakah pernah dirawat di RS?
Jika YA, di RS mana? Kapan? Dengan penyakit apa? Berapa lama? Saat keluar dari
RS status kesehatan anak : sudah sembuh/pulang atas permintaan sendiri/harus kontrol
 teratur? Kecelakaan (terbentur/jatuh): ya/ tidak (... x/ tahun), Jenis/nama obat yang
pernah digunakan : ...........................................
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Penyakit yang pernah diderita/masih diderita menular/keturunan, dll.
- Genogram (Bila diperlukan)
6. Riwayat kehamilan dan kelahiran (Untuk usia <12 bulan)
a. Selama kehamilan ( Pre Natal Care )
1) Pemeriksaan Kehamilan ....... kali
2) Keluhan selama hamil : seperti Perdarahan? Infeksi? Ngidam? Muntah-
muntah ? Demam ?
3) Imunisasi : ya/tidak (... x/selama hamil)
4) Kejadian khusus selama kehamilan : ya/tidak
Kapan?... Kejadian apa?... Tindakan yang diterima?... Pengobatan yang
didapatkan ?... Bagaimana hasilnya?...
5) Konsumsi nutrisi saat hamil? : Ya/tidak
Nasi, sayur, daging/lauk pauk, buah dan susu dengan jumlah ...
6) Kenaikan BB selama Kehamilan : .........Kg
7) Golongan Darah ibu :....... Golongan Darah Ayah :.........
b. Saat kelahiran (Natal)
1) Penolong : ...............................................
2) Tempat : ...............................................
3) Usia kehamilan : ...............................................
4) Jenis persalinan : ...............................................
5) Kondisi saat lahir : ..............................................
6) APGAR Score pada 5 menit pertama : ...............................................
7) BB dan PB saat lahir : ...............................................

c. Setelah kelahiran ( Post Natal)

Keterampilan ibu: perawatan tali pusat, memandikan bayi, menyusui, breast care,
ada masalah dengan bayinya atau tidak

d. Riwayat imunisasi
J U
N E S
O N I
I A
S
P
I E
M M
U B
N E
I R
 S I
A A
S N
I

e. Riwayat Perkembangan yang lalu dan saat dikaji:

 Miring : usia ... bulan
 Tengkurap : usia ... bulan
 Merangkak : usia ... bulan
 Tumbuh gigi pertama : usia ... bulan
 Berdiri : usia ... bulan
 Bicara : usia ... bulan
 Berjalan : usia ... bulan
Pada saat dikaji pasien masuk dalam masa apa? Dan apa yang sudah dapat pasien
lakukan sesuai usia saat ini .

C. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

(SEBELUM DAN SAAT SAKIT)

NO KEBUTUHAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

SEHARI-HARI
1 Pola Nutrisi
 Pola makan :...x/hari :.......x/hari
(pagi/siang/sore) (pagi/siang/sore)
nasi/nasi nasi/nasi
 Makanan pokok tim/bubur/nasi/lain- tim/bubur/nasi/lain-
lain....... lain.........
 Makanan yang disukai
dan tidak disukai ............................... ................................
 Porsi .............................. ..................................
............................... ..................................
 Lauk pauk ............................... ..................................
............................... ..................................
 Sayuran dan buah ............................... ..................................

 Nafsu makan

Masalah :
2 Pola Istirahat dan
Tidur
Siang ................................ ...................................
Malam ................................ ...................................
Masalah : ................................ ...................................

3 Pola Eliminasi
a. BAK
Berapa kali ..........x/hari .................x/hari
Warna ................................ ...................................
Jumlah ............................cc ..............................cc
Masalah : ................................ ..................................
b. BAB
Berapa kali .................x/hari
Warna .............x/hari .................................
Konsistensi ............................... .................................
Bau ............................... .................................
Jumlah ............................... .................................
Masalah : ............................... .................................
.............................. .................................
..............................
4 Pola Hyegiene Tubuh
a. Mandi ..............x/hari ............x/hari
Dengan cara.......... Dengan Cara ...........
b. Gosok Gigi ......................x/hari ........................x/hari
c. Keramas .......................x/mg .........................x/mg
Dengan Dengan
menggunakan......... menggunakan...........
d. Potong kuku ..................x/mg ..................x/mg
e. Keadaan ............................... .................................
Masalah : ............................... .................................
 5 Pola Aktifitas
Bermain Ya/Tidak Ya/Tidak
Jenis Permainan...... Jenis Permainan .......
Sekolah Ya/Tidak Ya/Tidak
Waktu...................... Waktu .......................
Kegiatan Kegiatan Tambahan
Tambahan............... ..................................

D. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

E. REAKSI HOSPITALISASI
1. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap :
- Mengapa ibu membawa anaknya ke Rumah Sakit ?
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak ? Ya / Tidak
- Bagaimana perasaan orangtua saat ini: Cemas :..... takut :...... Khawatir
:......Biasa : .......
- Apakah orangtua akan slalu berkunjung : Ya :........Kadang-kadang : ......
Tidak :.......
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah:......Ibu:......Kakak:....Lain:.......
2. Pemahaman Anak tentang sakit dan rawat Inap :
- Mengapa keluarga atau orangtua membawa kamu ke Rumah Sakit?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit?
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu? Ya: ..... Tidak:......
- Bagaimana rasanya di rawat di Rumah Sakit?
Takut:......Bosan:......senang:.......Lain-lain :........

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Baik :....... Lemah :.......Sakit Berat :..........
Kesadaran : ........E.....M......V........
Penampilan Anak :

B. Tanda-tanda Vital : Suhu Tubuh :.......0 C

Respirasi :....... x/mnt
Nadi :....... x/mnt
Tekanan Darah : .......MmHg

C. Pengukuran pertumbuhan/ Antropometri

 Tinggi badan : ... cm
BB sebelum sakit : ... kg
BB saat ini : ... kg
Lingkar kepala : ... cm
Lingkar perut : ... cm
Lingkar dada : ... cm
LLA : ... cm
Skin food : ... cm

D. Pengukuran perkembangan sesuai usia saat dikaji

1. Refleks primitif (pada bayi < 12 bulan) :
 Moro : ..................................
 Startle :...................................
 Glabellar : ...................................
 Sucking : ...................................
 Rooting : ...................................
 Extrusion : ...................................
 Grasp ; ...................................
2. Usia 0-6 Tahun
Dengan Menggunakan DDST ( Bila memungkinkan )
 Motorik halus : ............................
 Motorik kasar : .............................
 Bahasa : .............................
 Personal Sosial : .............................
3. Usia 6 Tahun Keatas
 Perkembangan Kognitif : .............................
 Perkembangan psikosexual : ............................
 Perkembangan Psikososial : ............................

E. Kulit
Warna : ................... Keadaan : bersih/kotor
Turgor : Menurun/lembab/kering .................
Pucat : (...), ikterus (...), hiperemis (...),lesi (...)
Edema : (...) , daerah ....
Tekstur : Licin/keriput/kasar
Kelainan : .............................

F. Rambut
Penyebaran merata : Ya/tidak, warna ..........................
Keadaan rambut dan kulit kepala : ..................Lesi .......
Mudah dicabut : Ya/tidak
Fontanel anterior : Terbuka / Tertutup .........
Fontanel Posterior : Terbuka / Tertutup .........
Kelainan : .......................................
G. Mata
Bentuk simetris : ya/tidak
Keadaan : ....... Cekung/ Tidak .......
Penglihatan : jelas/kabur/berkunang-kunang/perih, dll ...
Konjungtiva : warna ....lesi ada/tidak
Sklera : warna ...
Reaksi pupil : simetris/ tidak
Bola mata : simetris / tidak
Kelainan : .....................

H. Telinga
Posisi : simetris ya/tidak
Pendengaran : jelas/berkurang
Nyeri : ada / tidak
Serumen : ada / tidak
Pinna, tulang rawan elastis : ya / tidak
Kelainan : .........................

I. Hidung
Bentuk utuh : ya / tidak
Membedakan bau : dapat /tidak
Sekresi : ya/ warna/ tidak
Mukosa : ........................
Pembengkakan : ........................
PCH : ada / tidak
Kelainan : ........................

J. Mulut
Bibir : warna ..., simetris/ tidak........ stomatitis :.........
Kelembaban : basah/ kering/lesi
Gigi : Caries ada/tidak, jumlah ... Warna ...Gigi palsu ... buah,
letak ...
Lidah : Warna ...lesi ada/tidak Pergerakan bebas/kaku
Sensasi rasa : panas/dingin,asam/pahit, manis
Reflex menelan : dapat/ tidak
Reflex mengunyah : dapat/ tidak
Pembesaran tonsil : ada/ tidak
Bau mulut : ureum +/-, amoniak +/-, aseton +/-,busuk +/-, alkohol +/-
Sekret : ada/tidak, warna ..........................
Kelainanan : ..............................

K. Leher
Bentuk : Simetris/ tidak
 Keadaan : .............Lesi : .............. edema:..................
Pergerakan : ...................................
Pembesaran kelenjar : ada/tidak
Peninggian JVP : ada/tidak
Pembesaran tiroid : ada/tidak
Kelainan : .....................................

L. Thorax
1) Dada
Bentuk simetris : Ya/tidak
Bercak-bercak merah : Ya/tidak
Mamae simetris : Ya/tidak
Puting susu : Masuk/keluar
Ekskresi mamae : Ada/tidak, warna ....
Benjolan : Ada/tidak,bila ada ...
Lesi : Ada/tidak, bila ada ...
2). Paru
Bunyi bersih : Ya/tidak, teratur/tidak
Wheezing : Ya/tidak
Ronchi : Ya/tidak
Rales : Ya/tidak
Dangkal : Ya/tidak
Dalam : Ya/tidak
Kelainan : .....................
3). Jantung
Bunyi teratur : Ya/tidak
S1-S2 : ...
Murmur : Ya/tidak
Kelainan : .....................

M. Ketiak
Keadaan : ..........................................
Pembesaran kelenjar : Ya/tidak, bila ada jelaskan...
Kelainan : ............................................

N. Abdomen
Bentuk : Datar/membuncit/cekung/tegang/dll
Kulit : Parut/striae/lesi/bercak-bercak merah
Turgor Kulit : ....................
Benjolan : Ada/tidak, bila ada jelaskan ... Lesi :.........
Nyeri tekan : Ada/tidak, bila ada jelaskan ...
Bising usus : Ada/tidak, ...........x/mnt
Kelainan : ................ .......
O. Ekstremitas Atas
Bentuk : Ya/tidak
Keadaan kuku : Bersih/Kotor ........Panjang/Pendek ................
Bentuk kuku : Clubbing Finger/tidak......... Bulat / Pipih ........
Warna Kuku .............. Mudah patah : ............
CRT : ............detik
Sensasi halus : Ada/tidak
Sensasi tajam : Ada/tidak
Sensasi panas : Ada/tidak
Sensasi dingin : Ada/tidak
Gerakan ROM : Dapat/tidak
Refleks bisep : Ada/tidak, nilai ..............
Refleks trisep : Ada/tidak, nilai ..............
Pembengkakan : Ada/tidak
Kelembaban : Lembab/kering
Temperatur : Panas/dingin
Kekuatan otot : Nilai .......................
Kelainan : ...............................

P. Ekstremitas Bawah
Bentuk : simetris/tidak
Keadaan kuku : Bersih / Kotor ……..Panjang/Pendek……...
Bentuk kuku : Clubbing Finger/tidak…..Bulat…….pipih:…
Warna Kuku ………..Mudah Patah ……….
CRT : ……………detik
Sensasi halus : Ada/tidak
Sensasi tajam : Ada/tidak
Sensasi panas : Ada/tidak
Sensasi dingin : Ada/tidak
Gerakan ROM : Dapat/tidak
Refleks patela : Ada/tidak, nilai ...........
Refleks achiles : Ada/tidak, nilai ...........
Refleks babinski : Ada/tidak
Pembengkakan lipat paha : Ada/tidak
Varises : Ada/tidak
Nyeri dorong/trombophlebitis : Ada/tidak
Kelembaban : Lembab/kering
Temperatur : Panas/dingin
Kekuatan otot : nilai ...............
Kelainan : ......................

Q. Genitalia
Bentuk utuh : Ya/tidak
Radang : Ada/tidak
 Sekret : Ada/tidak
Pembengkakan scrotum : Ada/tidak
Rektum : Benjolan ada/tidak, lesi ada/tidak, bila ada
jelaskan................................
Kelainan : ..............................................

R. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal : ........
N J H
o e a
n s
i i
s l

P P
e e
m m
e e
r r
i i
k k
s s
a a
a a
n n

2. Radiologi
Tanggal:..........................
3. Lain-lain..........................

S. Pengobatan/Therapi
Tanggal : .......
N N W C J
o a a a e
m k r n
a t a i
u s
O P
b P e O
 a e m b
t m b a
b e t
e r
r i
i a
a n
n

III. ANALISIS DATA

NO DATA SENJANG MASALAH ETIOLOGI

IV. PRIORITAS MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ....
2. ....
3. ....
4. ....

V. ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL DX.KEP/NO PERENCANAAN

DX KEP
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Tupan
2. Tupen

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
KEP

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX KEP HARI/TANGGAL CAT PERKEMBANGAN PARAF

S.
O
A
P
I
E
R
Lampiran 3:
RENCANA KEGIATAN

RENCANA KEGIATAN HARIAN

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruang :

JAM RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN PARAF

Kasus yang dikelola :

1.

2.

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
Lampiran 4:
Kumpulan Format Penilaian

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

Nama Mahasiswa : .............................................

NPM : .............................................
Mata Kuliah : .............................................
Judul LP/Kasus : .............................................
Ruangan : .............................................

SCORE
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1. Kemampuan Menalar
2. Kejelasan Menjawab
3. Sistematika Jawaban
4. Jawaban sesuai/benar
5. Sikap menghargai, empati
6. Penampilan
JUMLAH

Nilai B = = ...........

Purwakarta, ......................2021

Pembimbing

( )
Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

Nama Mahasiswa : .............................................

NIM : .............................................
Mata Kuliah : .............................................
Penilaian dalam angka
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
1. Sikap

a. Melakukan kontrak awal sebelum praktik

b. Komunikatif dan bekerjasama dengan keluarga dan
pasien
c. Komunikatif dan bekerjasama dengan perawat dan
petugas kesehatan lainnya
d. Tanggap dengan kebutuhan lain
2. Keterampilan

a. Inisiatif dalam bekerja

b. Kemampuan dalam memodifikasi lingkungan
c. Melaksanakan tindakan dengan baik dan benar
3. Disiplin

a. Datang tepat waktu

b. Pulang tepat waktu
c. Menggunakan seragam sesuai dengan peraturan
institusi
d. Menyerahkan penugasan tepat waktu
JUMLAH

Nilai B = = ...........

Purwakarta, ......................2021

Pembimbing

( )
Lampiran 6
FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK

Nama Mahasiswa : .............................................

NIM : .............................................
Mata Kuliah : .............................................
Tanggal Praktik : .............................................
Tempat Praktik : .............................................

A. Asuhan Keperawatan (80%)

Penilaian dalam angka
No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
PENGKAJIAN (20%)

1. Data dasar sesuai dengan klien

2. Resume klien
3. Data fokus relevan dengan kondisi klie dalam
I renpra
4. Metode dalam pengumpulan data sesuai dan
tepat
5. Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data
6. Ketepatan menentukan sumber data
7. Ketepatan merumuskan analisis data
DIAGNOSA KEPERAWATAN (10%)
II
8. Rumusan diagnosa benar
9. Diagnosa sesuai dengan kondisi klien
PERENCANAAN (20%)

10. Ketepatan memprioritaskan masalah

11. Ketepatan merumuskan tujuan
III 12. Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana
tindakan
13. Rencana tindakan melibatkan keluarga
14. Ketepatan dalam mendokumentasikan rencana
asuhan keperawatan
IMPLEMENTASI (40%)
IV
15. Langkah – langkah tindakan sesuai dengan
SOP
EVALUASI (10%)

V 16. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang telah dilakukan
17. Mengevaluasi keberhasilan dalam
 menyelesaikan masalah keperawatan
18. Mendokumentasi hasil evaluasi

Nilai A = Nilai I (20%) + Nilai II (10%) + Nilai III (20%) + Nilai IV (40%) + Nilai V
(10%)= .............

B. Sikap (20%)

Penilaian dalam angka

No Aspek yang dinilai
1 2 3 4
PENGKAJIAN (20%)
1. Bekerja sistematis
2. Hati – hati dalam bekerja
3. Berkomunikasi selama melakukan prosedure
4. Mempertahankan prinsip kerja
5. Teliti
6. Tanggap terhadap respon klien
7. Memperhatikan kerapihan
8. Menjaga

Nilai B = = ...........

Nilai Akhir = (Nilai A x 80%) + (Nilai B x 20%)

= .............

Purwakarta, ......................2021

Penguji

(..........................................................)
Lampiran 7
Kompetensi yang Harus dicapai
(Log Book)

Nama Mahasiswa:

KOMPETENSI Paraf Paraf Paraf

Pembimbi Pembimbi Pembimbi
ng Klinik ng Klinik ng Klinik
Observasi Asisten Mandiri

Pengkajian Fisik
pada anak
Pengukuran
antropometri dan
penilaian
Memberikan obat
cair peroaral
Memberikan obat
secara parenteral
Memberikan obat
IM
Memberikan obat IV
Memandikan Anak
Melakukan
pengawasan pre,
selama dan post
transfuse
Melakukan
perawatan colostomi
Melakukan postural
drainage
Mampu melakukan
penghisapan lendir
Mampu memberikan
O2 pada anak
Memberikan tetes
mata pada anak
Memberikan tetes
telinga pada anak
Melakukan
pemasangan infus
pada anak
Mampu memahami
foto therapi dan
memberikan foto
terapi
Memberikan obat
inhalasi (Nebulizer)

Melakukan Wash
out

Mampu merawat
luka

Memasang NGT

Memberikan nutrisi
melalui NGT
Memberikan
pendidikan
kesehatan pada
pasien dan
keluarganya sesuai
dengan
kebutuhannya
Memberikan terapi
bermain ditahapan
usia anak

Mendokumentasikan
semua kegiatan yang
sudah dilakukan

Keterangan:
Log book ini bersisikan tentang kompetensi- kompetensi yang harus dicapai oleh setiap
mahasiswa/I selama melaksanakan praktik di rumah sakit dimana mahasiswa/I berdinas. Log
book ini diisi pada saat mahasiswa telah melakukan tindakan sesuai kompetensi yang sudah
ditetapkan dengan diketahui oleh pembimbing klinik (paraf). Target yang harus dicapai
haruslah sesuai dengan ketentuan (lihat buku panduan)