FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN PADA ISPA ATAS DAN BATUK-PILEK (COMMON COLD)

Puskesmas : RANTAU PANJANG KIRI

Kabupaten : ROKAN HILIR Bulan : JULI
Provinsi : RIAU Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Dosis Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat
Item Obat Ya/Tidak Obat (hari)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI
SUSANTI 38 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
YANTO 30 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

SUZIMAH 40 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
B.COMP 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI
KARIWEN 43 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI

PARACETAMOL SYR 3X1 3 HARI

SINTA 4 3 TIDAK CTM PULVIS 3 HARI
AMBROXOL
VIT C

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

DARSITO 48 3 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI
B. COMP 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

NETTI 34 3 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI
B. COMP 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

RATNA 30 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
ANTACIDA 3X1 3 HARI

AMOX 500
PARACETAMOL 3X1 3 HARI
SUGIANI 40 4 YA AMBROXOL 3X1 3 HARI
B. COMP

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
ZULAIDI 45 4 TIDAK SALBUTAMOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI
NURAINI 53 3 TIDAK RANITIDIN 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

REZI 32 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
SALBUTAMOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI
MUSA 38 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI
 AMBROXOL 3X1 3 HARI
PARACETAMOL 3X1 3 HARI
POIMIN 42 4 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI
CETERIZIN 2X1 5 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
WIDYA 14 3 TIDAK CTM 2X1 5 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

SUNATEM 60 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
VIT C 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
SUKIMI 55 4 YA CTM 3X1 3 HARI
AMOX 500 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

SUGIANTO 31 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
B.COMP 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
ZOHAL 50 3 TIDAK CTM 3X1 3 HARI

AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
FADLI 24 2 TIDAK

AMBROXOL 3X1 3 HARI

SURIANI 20 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
CTM 3X1 3 HARI

AMBROXOL SYRUP 3X1 3 HARI

GG PULVIS
ICA 4 5 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
CTM
B6

SUPIAH 26 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI

CTM 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI

INDRO 44 2 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
CETERIZIN 3X1 3 HARI

VIT C 3X1 3 HARI

MISNA 25 3 TIDAK AMBROXOL 3X1 3 HARI
PARACETAMOL 3X1 3 HARI

Total Item A= 80 B=2

N : 25 Za 3,2
X1 8%

Petugas, Kepala Puskesmas

Normasari, Amd. Farm dr. Hendri Siswadi

NIP. 19970101 201903 2 001 NIP. 19800722 201412 1 002

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Za : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
X1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-2

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK PADA DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas RANTAU PANJANG KIRI

Kabupaten ROKAN HILIR Bulan : FEBRUARI
Propinsi RIAU Tahun : 2021

Jumlah Antibiotik Lama Pemakaian

Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis
Item Obat Ya/Tidak (hari)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

MISNA 32 3 TIDAK B.COMP 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI

NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

SARI 19 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
AMBROXOL 3X1 3 HARI

DIAFORM
ANDI 4 4 TIDAK ANTACID PULVIS 3 HARI
B.COMP

NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

HENDRI 34 2 YA ANTACIDA 3X1 3 HARI
COTRIM 2X1

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

IBNU 27 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
RANITIDIN 2X1 5 HARI

ANTASIDA 3X1 3 HARI

NURLELA 42 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

B. COMP 2X1 3 HARI

JOHAR 43 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

IBRAHIM 65 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
OMZ 2X1

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

JOHARI 43 4 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
OMZ 2X1 3 HARI
ANTASIDA 3X1 3 HARI

RANITIDIN 3X1 3 HARI

INDRI 27 2 TIDAK NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

HERI 23 2 TIDAK DOMPERIDON 3X1 3 HARI

MUTIA 17 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

B.COMP 2X1 3 HARI
OMZ 2X1 3 HARI

OMZ 2X1 3 HARI

KURNIA 27 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

RIZAL 17 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
OMZ 2X1 5 HARI
 COTRIM SYR 2X1 5 HARI
WATI 1,7 4 YA NEW ANTIDES PULVIS
ANTASIDA 3X1 3 HARI
PARACETAMOL

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

HERU 25 2 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI

OMZ 2X1 3 HARI

DEDI 26 3 TIDAK PARACETAMOL 3X1 3 HARI
NEW ANTIDES 3X1 3 HARI

COTRIM 2X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI
SOMIGNO 54 3 YA NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

WULAN 43 2 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI

COTRIM 2X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
LEO 45 4 YA PARACETAMOL 3X1 3 HARI
B.COMP 2X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

GUNTUR 23 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

SERLI 17 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
BICNAT 3X1 3 HARI

PARACETAMOL 3X1 3 HARI

ERNA 38 3 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI
ANTACID 3X1 3 HARI

DELI 42 2 TIDAK NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

ANTACID 3X1 3 HARI

NEW ANITIDES 3X1 3 HARI

VINA 17 3 TIDAK ANTACID 3X1 3 HARI
PARACETAMOL 3X1 3 HARI

Total Item A = 72 B=4

N : 25 Zb 2,88
Y1 16%

Petugas, Kepala Puskesmas,

Normasari, Amd. Farm dr. Hendri Siswadi

NIP. 19970101 201903 2 001 NIP. 19800722 201412 1 002

Keterangan :
Kolom 1 :
Kolom 2 : diisi dengan nomor urut pada formulir ini
Kolom 3 : diisi dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep (termasuk racikan dan kombinasi)
Kolom 6 : diisi dengan ya atau tidak untuk menyatakan adanya antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi dengan semua nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep (jika perlu, baris bisa ditambah)
Kolom 8 : diisi dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep/hari, misal 3 x1
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah item obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Zb : Rerata item obat per lembar resep pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
Y1 : % Penggunaan Antibiotik pada ISPA Atas dan Batuk-pilek (common cold)
 FORM-3

LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ANTIBIOTIK DI PUSKESMAS*

BULAN FEBRUARI TAHUN 2021

Nama Puskesmas : RANTAU PANJANG KIRI

Kabupaten/Kota : ROKAN HILIR
Provinsi : RIAU

% Penggunaan Antibiotik % Penggunaan Rerata Item Obat/lembar Resep

pada ISPA Atas dan Batuk- Antibiotik pada Diare
pilek (common cold) Non-Spesifik ISPA dan Batuk-pilek Diare Non- Rata-rata
(X1) (Y1) (common cold) (Za) Spesifik (Zb) (Z1)

(1) (2) (3) (4) (5)

8% 16% 3,2 2,88 3,04

Petugas, Kepala Puskesmas,

Normasari, Amd. Farm dr. Hendri Siswadi

NIP. 19970101 201903 2 001 NIP. 19800722 201412 1 002

Keterangan :
*) : berdasarkan rekapitulasi data peresepan harian di Puskesmas yang dikirimkan kepada Dinkes Kab/Kota (terlampir).
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
: diisi dari hasil perhitungan %
Penggunaan Antibiotik pada
ISPA Atas dan Batuk-pilek
Kolom 1 (X1) (common cold) (Form-1)
Kolom 2 (Y1) : diisi dari hasil perhitungan % Penggunaan Antibiotik pada Diare Non-Spesifik (Form-1)

: diisi dari hasil perhitungan

rerata item obat per lembar
resep pada ISPA Atas dan
Batuk-pilek (common cold)
Kolom 3 (Form-1)
Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan rerata item obat per lembar resep pada Diare Non-Spesifik (Form-1)
Kolom 5 (Z1) : merupakan nilai rerata item obat/lembar resep dari kedua penyakit