asma dalam keadan sesak ?

Rujuk

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

DOSIS LANJUTAN / BOOSTER MAYSARAKAT USIA 18 TAHUN KE ATAS
A. PETUGAS MOBILE / PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS Jika YA
6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Vaksinasi ditunda
NAMA : sesuai ketentuan
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (> 60 tahun) Jika terdapat 3 (tiga)
NIK : atau lebih jawaban
YA, maka Vaksinasi
: Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak
TANGGAL LAHIR 1 tidak dapat
tangga ? diberikan
NO HP : Apakah anda sering merasa kelelahan ?
2
ALAMAT :
Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
VAKSIN DOSIS PRIMER : (Hypertensi, Diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
YANG DI BERIKAN 7 3
serangan jantung kengestif, nyeri dada, asma, nyeri
VAKSIN DOSIS LANJUTAN : sendi, stroke dan penyakit ginjal ?
YANG AKAN DI BERIKAN Apakah anda memngalami kesulitan berjalan kira kira
4
100 sampai 200 meter ?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) Apakah anda mengalami penurunan bera badan yang
5
SKRINING bermakna dalam setahun terakhir
NO PEMERIKSAAN HASIL Tindak Lanjut Apakah anda mengalami penurunan bera badan yang
Suhu > 37.50 C bermakna dalam setahun terakhir
Vaksinasi di Tunda PARAF
1 Suhu sampai dengan sasaran HASIL SKRINING
sembuh PETUGAS
Jika Tekanan Darah >
180/110 mmHg,
pengukuran tekanan darah LANJUT VAKSIN
di ulang 5 – 10 menit
2 Tekanan Darah kemudian
Jika masih tinggi maka
TUNDA
Vaksinasi Ditunda
Sampai Terkontrol
PERTANYAAN Ya Tidak
TIDAK DIBERIKAN
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah Jika YA
1 divaksinasi COVID-19 sebelumnya? Merupakan kontraindikasi
untuk vaksinasi ini
Jika YA
Apakah Anda Mengidap Mengidap Penyakit Maka vaksinasi ditunda jika
2
Autoimun seperti lupus? sedang dalam kondisi akut PARAF
HASIL VAKSINASI
tau belum terkendali PETUGAS
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika YA
Maka vaksinasi jika sedang
Jenis Vaksin :
gangguan pembekuan darah, kelainan darah
3 dalam kondisi akut atau No. Batch :
defisiensi imun dan penerima produk darah/
tidak terkendali
transfusi ? Tanggal Vaksinasi :
Apakah anda sedang mendapat pengobatan Jika YA
4 immunosupressant seperti kortikosteroid dan Vaksinasi di tunda dan di Jam Vaksinasi :
kemotherapy ? rujuk
Apakah anda memiliki penyakit Jantung Berat atau Jika YA C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
5 Vaksinasi di tuda dan di
 PARAF
HASIL OBSERVASI
PETUGAS

Tanpa Keluhan

Ada keluhan
Sebutkan :
-
-