VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas

NAMA
JENIS KELAMIN
KATEGORI REMAJA/UMUM/LANSIA UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
NIK
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
TANGGAL LAHIR/UMUR
NO. HP
ALAMAT
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut No Pertanyaan Ya Tidak

Suhu > 37,5 0C Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60

1 Suhu vaksinasi ditunda sampai tahun):
sasaran sembuh 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10
anak tangga?

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11

Jika tekanan darah >180/110
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10
2 Tekanan Darah (sepuluh) menit kemudian Jika
masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit Jika terdapat 3 atau lebih
7 jawaban Ya maka vaksin tidak
paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dapat diberikan
dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
kira 100 sampai 200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan

berat badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak
1 Paraf petugas:
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 HASIL SKRINING :
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
Jika Ya: vaksinasi diberikan di -- LANJUT
napas, bengkak dan Rumah Sakit -- VAKSIN TUNDA
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena
vaksin? -- TIDAK DIBERIKAN

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah kontraindikasi untuk vaksinasi
divaksinasi COVID-19 sebelumnya? ke-2 Paraf petugas:
Jenis Vaksin :
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, No. Batch :
lupus. Jika Ya, maka vaksinasi ditunda Dosis Ke :
jika sedang dalam kondisi akut Tanggal vaksinasi :
atau belum terkendali Jam Vaksinasi :

3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk

gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
imun dan penerima produk darah/transfusi? dirujuk

4 HASIL OBSERVASI
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dirujuk Paraf petugas:
- Tanpa keluhan
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam - Ada keluhan
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
keadaan sesak? dirujuk
6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
3 (tiga) bulan setelah sembuh
 VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
NAMA
JENIS KELAMIN
INSTANSI
UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
NIK
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI C
TANGGAL LAHIR/UMUR
NO. HP
UNTUK ANAK
ALAMAT

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pertanyaan Ya Tidak
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 0C 7
1 Suhu vaksinasi ditunda sampai Apakah anak sedang menderita gangguan
Jika Ya, vak
sasaran sembuh imunitas (hiperimun: autoimun, alergi berat
dinyatakan
dan defisiensi imun:gizi buruk, HIV berat,
keganasan)?

Jika tekanan darah >180/110
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10
2 Tekanan Darah
(sepuluh) menit kemudian Jika
masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
8
Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vak
pengobatan imunosupresan jangka panjang dinyatakan
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?
9
Apakah anak mempunyai riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok Jika Ya, va
anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?

10
Apakah anak penyandang penyakit
Jika Ya, va
hemofilia/kelainan pembekuan darah
Pertanyaan Ya Tidak
1 Paraf petugas
HASIL SKRINING :
Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Jika Ya: vaksinasi diberikan di -- LANJUT
dari 1 bulan sebelumnya? Rumah Sakit -- VAKSIN TUNDA
-- TIDAK DIBERIKAN
2 HASIL VAKSINASI
Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai Paraf petugas
Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jenis Vaksin :
3 (tiga) bulan setelah sembuh
No. Batch :
Dosis Ke :
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Tanggal vaksinasi :
dengan pasien Covid-19? Jika ada kontak tunda 2 minggu Jam Vaksinasi :

4 Apakah dalam hari terakhir anak menderita

demam atau batuk pilek atau nyeri menelan
dan muntah atau diare? Jika Ya, maka vaksinasi ditunda,
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dilanjutkan untuk berobat

Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu HASIL OBSERVASI

perawatan di RS atau menderita
Jika Ya, maka vaksinasi ditunda,
kedaruratan medis seperti sesak napas, dilanjutkan untuk berobat
kejang, tidak sadar , berdebar-debar, - Tanpa keluhan
pendarahan hipertensi atau tremor hebat? - Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
 UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
UNTUK ANAK

Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

dinyatakan boleh oleh dokter yang
merawat

Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

dinyatakan boleh oleh dokter yang
merawat

Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit

Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit

Paraf petugas:

HASIL VAKSINASI
Paraf petugas:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI

Paraf petugas:
 VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
NAMA
JENIS KELAMIN
INSTANSI UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
NIK
TANGGAL LAHIR/UMUR KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
NO. HP KHUSUS IBU HAMIL
ALAMAT

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Apakah anda mempunyai penyakit penyerta,
seperti
Suhu > 37,5 0C
1 Suhu vaksinasi ditunda sampai 7 a. Jantung e. HIV Jika dalam kondisi terkontrol dan ti
b. DM f. Hipertiroid/Hipotiroid komplikasi akut maka vaksin dapat
sasaran sembuh
c. Asma g. Penyakit ginjal kronik
d. Penyakit Paru h. Penyakit hati
8 Jika dalam kondisi terkontrol dan ti
Apakah anda mengidap penyakit autoimun komplikasi akut maka vaksin dapat
seperti Lupus

9 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan diruj

Apakah anda sedang mendapat pengobatan
Jika tekanan darah >140/90 untuk program gangguan pembekuan darah,
mmHg pengukuran tekanan kelainan darah, defisiensi imun dan penerima
darah diulang 5 (lima) sampai 10 produk darah/transfusi ?
2 Tekanan Darah (sepuluh) menit kemudian Jika
masih tinggi maka vaksinasi
ditunda (Lihat pertanyaan 10 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan diruj
nomor 4) Apakah anda sedang mendapat pengobatan
immunosupressant seperti kortikosteroid dan
kemoterapi ?
11 Jika Ya: vaksinasi di tunda sampai 3
Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita setelah sembuh
COVID-19 ?
12 Apakah Anda menderita penyakit jantung dalam Jika Ya: vaksinasi ditunda dan diruj
keadaan sesak?
Paraf petugas:
Berapa usia kehamilan anda ?
a. Trimester 1 ( sd 13 minggu ) Jika kurang dari 13 minggu Jenis Vaksin :
3 No. Batch :
b. Trimester 2 ( 14 sd 28 minggu ) vaksinasi di tunda
c. Trimester 3 ( 29 minggu s.d aterm ) Dosis Ke :
Tanggal vaksinasi :
Jam Vaksinasi :

Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda HASIL VAKSINASI

preeklampsia
- Kaki bengkak Jika ada keluhan tersebut maka
4 - Sakit Kepala vaksinasi ditunda dan di rujuk ke Paraf petugas:
- Nyeri ulu Hati RS Jenis Vaksin :
- pandangan Kabur No. Batch :
- Tekanan darah > 140/90 mmHg Dosis Ke :
Tanggal vaksinasi :
Jam Vaksinasi :

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah Anda
memiliki riwayat alergi berat seperti sesak Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan di
5
napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan Rujuk ke RS
atau reaksi berat lainnya karena vaksin? HASIL OBSERVASI

6 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Apakah Anda Jika Ya: merupakan - Tanpa keluhan
memiliki riwayat alergi berat setelah kontraindikasi untuk vaksinasi Paraf petugas:
divaksinasi COVID-19 sebelumnya? ke-2 - Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
 UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL

Tindak Lanjut

Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada

komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan

Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada

komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan

Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

Jika Ya: vaksinasi di tunda sampai 3 (tiga) bulan

setelah sembuh

Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

Paraf petugas:

HASIL VAKSINASI

Paraf petugas:

EJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI

Paraf petugas: