Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER PENELEITIAN

PERILAKU DAN POLA MAKANAN MASYARAKAT


TERHADAP PENYAKIT DIABETES

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia :
Tinggi / Berat :

Pendapat
No Pertanyaan
YA TIDAK

1 Apakah Bapak/Ibu Sering Konsumsi Minuman Manis?

2 Apakah Pola Tidurnya selalu bergadang?

3 Apakah makanan yang di makan selalu mengandung Glukosa?

4 Apakah untuk makannya setiap hari mengandung tepung –


tepungan ?

5 Apakah Bapak/Ibu Suka Manis ?

6 Apakah Bapak/Ibu ?

7 Apakah Bapak/Ibu Pernah luka parah ?

8 Apakah Bapak/Ibu Bermasalah dengan lambungnya ?

9 Apakah Bapak/Ibu Suka Mual/Pusing ?

10 Apakah Bapak/Ibu minum air banyak ?

Anda mungkin juga menyukai