Nama Mahasiswa : Rizqi Rachmilia

NIM : P1337420916025

Tempat Praktik : Ruang VK RSUD Tugurejo Provinsi Jateng

Tgl Pengambilan Kasus : 6 Juni 2017

I. Pengkajian

A. Data Umum Demografi

1. Tanggal Masuk : 6 Juni 2017

2. Nama Ibu : Ny. A

3. Umur : 25 tahun

4. Pendidikan : SMA

5. Agama : Islam

6. Suku : Jawa

7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

8. Nama Suami : Tn. A

9. Umur : 26 tahun

10. Pendidikan : SMA

11. Pekerjaan : Swasta

12. Alamat : Mangkang, Semarang

B. Data Umum Kesehatan

1. TB : 154 cm, BB : 50kg, BB sebelum hamil : 41 kg

2. Masalah Kesehatan yang dimilika saat hamil ibu memiliki riwayat

Hbsag(+).
 3. Obat-obatan yang digunakan selama kehamilan asam folat, DHA, tablet
Fe.

4. Jenis alergi yang pernah dialami : Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi obat maupun makanan.

5. Diet Khusus yang dijalani terkai buudaya : tidak ada

6. Frekuensi BAK : selama kehamilan BAK 4-5 x dalam sehari, ibu

mengatakan tidak ada masalah BAK, frekuensi BAB 1x sehari pada pagi
hari, ibu mengatakan tidak mengalami masalah BAB dalam masa
kehamilan.

7. Kebuasaan waktu tidur : Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan tidur

siang. Ibu mengatakan mulai tidur dari jam 21.30 jam 05.00.

C. Data Umum Obstetrik

1. Ibu mengatakan kehamilannya yang sekarang adalah kehamilan yang

diinginkan.

2. Status obstetrikus G2 P1A0 usia kehamilan 38 minggu 5 hari.

3. HPHT 14 September 2016, taksiran partus 15 Juni 2017

4. Jumlah Anak di rumah

No Jenis Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur

Kelamin saat ini

1 Laki-laki Spontan 3000 gr Hidup 4,5 tahun

2 Hamil Ini

5. Ibu mengatakan tidak mengikuti kelas prenatal

6. Jumlah kunjungan ANC Ibu mengtakan selam hamil periksa 4x ke

puskesma dan 1x ke dokter SpOg.

7. Masalah Kehamilan sekarang Ibu mengatakan remiliki riwayat Hbsag(+)

sejak usia kehamilan 1 bulan dan protein urine (+).
 8. Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan. Ibu mengtakan setelah
melahirkan akan menggunakan KB suntik lagi.

9. Makanan bayi pada anak sebelumnya : Ibu mengatakan anak pertamanya

mengonsumsi ASI hingga 2 tahun.

10. Ibu mengtakan setelah naknya lahir berharap suaminya dapat membantu
ibu mengurus bayi.

11. Ibu mengtakan persalinan yang lalu tidak memiliki masalah.

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Mulai terasa mules-mules/ kontraksi sejak tanggal 6 juni 2017 jam 02.00
WIB. Mulai mengeluarkan lender darah pada tanggal 6 Juni 2017 jam
03.40.

2. Keadaan kontraksi : frekuensi 3x/ 10 menit durasi 25 detik.

3. DJJ : 139x/menit

E. Pemeriksaan Fisik

1. Kenaikan berat badan selama hamil 9 kg.

2. TTV : TD : 117/ 78 mmHg, Nadi : 88x/ menit, S : 37,50C, RR : 21x/menit.

3. Kepala : bentuk mesosepal, tidak ada luka, rambut hitam tipis, konjungtiva
tidak anemis, sclera bewarna putih, hidung tidak ada sumbatan, mulut
bersih tidak stomatitis, gigi legkap, leher tidak ada pembesaran kelenjar
limfa dan tiroid.

4. Dada :

Paru-paru

I : dada simetris, pengembangan dad simetris, tidak ada jejas

Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

Per : terdengar suara sonor di seluruh lapang paru

 A : terdengar suara vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdengar suara
tambahan

Jantung

I : dada simetris, ictus cordis tidak tampak

Pa : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan

Per : terdengar pekak di area jantung

A : terdengar suara jantung S1 S2

Payudara

Aerola hitam putting menonjol

Abdomen

Abdomen membesar karena hamil, terdapat strie grafidari, tidak terdapat

bekas operasi, perut jatuh ke sisi kiri.

Leopold I : TFU : 32 cm, teraba bokong bayi

Taksiran berat badan janin: 3255 gram

Leopold II : punggung kiri

Leopold III : presentasi kepala

Leopold IV : sudah masuk PAP

Kesimpulan letak bayi kepala dibagian bawah, punggung sebelah kiri

presentasi kepala. DJJ : 139x/menit kontraksi uterus 3x/ 10 menit durasi 25
detik.

Ekstremitas tidak udem, tidak terpasang infus.

5. Pemeriksaan VT pada jam 03.40 pembukaan 4 cm, ketuban utuh,

presentasi kepala, penurunan kepala Hodge I.

6. Data hasil Lab

 Tanggal : 6 Juni 2017

Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Leukosit 9,24 10^3/ul 3,8-10,6
Eritrosit 3,77 10^6/ul 4,4-5,9
Hemoglobin 11,20 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 33,80 % 40-52
MCV 89,70 fL 80-100
MCH 29,70 Pg 26-34
MCHC 33,10 g/dL 26-34
Trombosit 200 10^3/ul 150-440
RDW 13,20 % 11,5-14,5
PLCR 44,1 %
Diff Count
Eosinofil Absolute 0,78 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil Absolute 0,02 10^3/ul 0-0,2

Netrofil Absolute 4,25 10^3/ul 1,8-8

Lomfosit Absolute 3,50 10^3/ul 0,9-5,2

Monosit Absolute 0,68 10^3/ul 0,16-1

Eosinofil 8,50 % 2-4

Basofil 0,20 % 0-1
Neutrofil 46,00 % 50-70
Limfosit 37,90 % 25-40
Monosit 7,40 % 2-8
Golongan Darah
B Rh(+)
Kimia Klinik
Kalium 4,25 Mmol 9,5-5,0
Natrium 135,2 Mmol 135,145
Chlorida 98,8 Mmol 96,0-195
Glukosa 100 Mg/dL <125
sewaktu
Sero imun (serum) B
HbsAg Reaktif (+)

F. Kesimpulan Pemeriksaan Keseluruhan

Ny. A G2 P1 A0 Hamil aterm dengan letak janin membujur, punggung

disebelah kiri, presentasi kepala sudah masuk PAP, jumlah janin tunggal
kondisi janin hidup dengan taksiran berat badan janin 3255 gr, dalam usia
 kehamilan 39 minggu 5 hari, pembukann 4 cm, selaput ketuban utuh dan
menonjol, penyusupan kepala positif, posisi presentasi kepala, inpartu kala
satu fase aktif, bayi di perkirakan lahir pada jam 05.40 WIB.

G. Data Psikososial

Ibu mengatakan perasaan saat kehamilan ini adalah senang karena ini
merupakan kehamilan yang direncanakan. Perasaan suami juga senang dengan
kehamilan ini. Ibu mengatakan jika jenis kelamin bayi tidak sesuai dengan
keinginannya ibu akan merencanakan kehamilan lagi.

II. Laporan Persalinan

A. Pengkajian Awal

1. Tanggal 6 Juni 2017 jam 04.50.

2. TTV : TD : 120/80 mmHg, N: 86x/ menit, S :36,70C, RR: 20x/menit

3. Pemeriksaan palpasi abdomen: Perut terasa masih tegang dan kencang.

4. Klisma : tidak

5. Pengeluaran pervaginam : terdapat pengeluran pervaginam bewarna merah

150cc.

6. Kontraksi uterus : frekuensi 3x/ 10 menit, durasi 26 detik.

7. DJJ : 139x/ menit

8. Status janin : hidup, presentasi kepala.

B. Kala Persalinan

1. Kala I

a. Mulai persalinan tanggal 6 Juni 2017, jam 01.00.

b. Tanda dan gejala : ibu mengtakan perut kenceng-kenceng nyeri

menjalar ke bagian belakang dan keluar cairan lendir dari jalan
lahirnya. Tampak pengeluaran ledir bercampur darah,
pemeriksaan VT di dapatkan pembukaan 4cm.
 c. Tanda-tanda vital : TD : 117/81 mmHg, N : 89x/menit, S : 36.5
mmHg, RR : 21x/menit.

d. Lama Kala : 4 jam 30 menit.

e. Keadaan psiko sosial : Ibu mengatakan perutnya kenceng-

kenceng nyeri sekali. Ibu Nampak menahan kesakitan saat
timbulnya his.

f. Tindakan kala I yang dilakukan

1) Pengkajian

2) Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

3) Pemeriksaan kontraksi uterus

4) Pemeriksaan Dalam (VT)

5) Pemantauan Pengeluaran Pervaginam (PPV)

6) Pemantauan melalui Partograf

g. Pengobatan yang diberikan : tidak diberikan obat-obatan

h. Observasi pada kala I

No Tgl jam His DJJ Pembukaan TTV

1 6/6/2017 3x/10menit 139x/ 4 cm TD : 117/

menit 78 mmHg,
03.40 Durasi 25
Nadi :
detik
88x/
menit, S :
37,50C,
RR :
21x/menit.

2 6/6/2017 3x/10menit 146x/menit 6cm TD : 120/

80 mmHg,
 04.10 Durasi 30 N :
detik 84x/menit,
S : 36,70C,
RR : 19x/
menit

3 6/6/2017 4x/10menit 142xmenit lengkap TD :

110/80
04.30 Durasi 30
mmHg, N:
detik
89x/menit,
S: 36,50C,
RR :
20x/menit

2. Kala II

a. Kala II mulai

Tanggal 6/6/2017 jam 04.20

b. Lama Kala II : 5 menit

c. Tanda dan gejala kala II

1) His 4x/10 menit

2) Ibu mengtakan ingin mengedan terus

3) Perinium tampak meononjol, anus dan vagina tampak

membuka

4) Bagian terbawah jadini turun sampai dasar panggul

d. Keadaan psiko social

Ibu memiliki tenaga mengejan. Ibu mampak tidak putus asa

untuk mengejan mengeluarkan bayi.

e. Tindakan

1) Membantu menyiapkan persalinan, alat dan obat-obatan

 2) Memposisikan litotomi

3) Membantu persalinan : memotivasi ibu, megajari

mengejan dengan cara jika his timbul mengejan dengan
cara kepala diangkat dan melihat ke arah perut tidak
boleh berteriak.

4) Bayi lahir jam 04.30 BB : 3160gr PB: 47 cm LK/LD:

32/31 cm.

3. Kala III

a. Tanda dan gejala : fundus uteri berkontraksi kuat, perubahan

bentuk uterus dari cakram menjadi oval, tali pusat bertambah
panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus, tali
pusat saat ditegangkan dan dilepaskan tidak tertarik kedalam
lagi.

b. Plasenta lahir pada jam 04.35 dengan cara spontan

c. Karakteristik plasenta : ukuran diameter 20 cm, panjang tali

pusat 50 cm

d. Perdarahan 150cc

e. Tindakan kala III

1) Memantau tanda tanda penurunan kesadaran atau

perubahan pernafasan
2) Memberitahu ke ibu jika telah ada tanda tanda lepasnya
plasenta.
3) Memberikan injeksi oxytoxin 10 iu
4) Melakukan penegangan talu pusat terkendali
5) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta
6) Plasenta lahir spontan, dengan selaput dan kotiledon
lengkap.

4. Kala IV

Mulai Kala IV pada jam 04.40

 Tanda-tanda Vital : TD : 110/ 75 mmHg N : 86x/menit S : 36,5 0C RR :
20x/menit.

Keadaan uterus : perut teraba keras

Perdarahan : 30cc

Bonding ibu dan bayi dilakukan IMD selama 1 jam

C. Catatan Bayi

1. Bayi lahir tanggal 6 Juni 2017 jam 04.30

2. Cara lahir spontan.

3. Nilai APGAR : 8 9 10

4. BBL 3160 gram, PB: 47 cm, Lingkar Kepala : 32sm Lingkar Dada:
31cm.

5. Anus berlubang

6. Perawatan tali pusat

7. Perawatan mata diberikan tetes mata Gentamycin sulfat

8. Memberikan injeksi IM vitamin K 0.5 cc

D. Asuhan Keperawatan Intranatal

1. KALA I

a. Analisa Data

Waktu
Symtom/ Signs Etiologi Problem Ttd
Tgl & Jam

6/6/2017 DS : Ibu mengatakan Kontraksi Nyeri akut

perut kencang- uterus,
03.40
kencang nyeri hipoksia
menjalar ke bagian jaringan uterus
pinggang belakang. dilatasi servik,
tekanan bagian
DO :
presentasi
Ibu tampak meringis terhadap
kesakitan segmen bawah
rahim dan
Tampak gelisah
ketegangan
Ibu berteriak beberapa
kesakitan ligamentum

Pengeluaran
pervaginam lendir
bercampur darah.

b. Diagnosa Keperawatan dan Priotas Masalah

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, hipoksia jaringan

uterus dilatasi servik, tekanan bagian presentasi terhadap segmen
bawah rahim dan ketegangan beberapa ligamentum

c. Tujuan Rencana Tindakan

 Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam

6/6/2017 Nyeri dapat dihilangkan 1. Kaji ketidaknyamana

atau diturunkan sampai melalui isyarat verbal
03.40
ambang batas adaptif dan perhatikan
dengan intervensi pengaruh budaya pada
keperawatan selam 1x15 respon nyeri.
menit dengan kriteria
2. Ajarkan teknik non
hasil :
farmakologi rileksasi
Klien dapat nafas dalam uuntuk
mengikuti semua mengatasi nyeri.
anjuran terkait
3. Bantu klien untuk
dengan proses
mengatasi nyeri
persalinan
dengan massage
Klien tampak daerah punggung.
lebih tenang
4. Pantau kontraksi
TTV dalam batas uterus meliputi
normal frekuensi, intensitas,
dan durasinya setiap
30 menit

5. Kaji tampilan vagina,

tonjolan perineum,
hemoroid, dan
lakukan periksa dalam
untuk menentukan
pembukaan, kondisi
ketuban, posisi
presentasi dan
penurunan kepala
terhadap jalan lahir.
 d. Pelaksanaan Tindakan dan Evaluasi

Waktu
No
Tanggal & Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam

6/6/2017 1 Mengkaji ketidak DS : ibu mengatakan perut

nyamana melalui kenceng-kenceng nyeri
03.40
isyarat verbal dan menjalar ke pinggang
perhatikan pengaruh belakang.
budaya pada respon
DO :
nyeri.
P : nyeri saat kontraksi

Q : kenceng-kenceng
seperti di remas-remas

R : area abdomen

S:7

T : sering dalam 10 menit

3 4 x.

Ibu tampak meringis

kesakitan

Ibu tampak gelisah

Ibu berteriak kesakitan

Pengeluaran pervaginam
lendir bercampur darah.

6/6/2017 1 Mengajarkan teknik DS : ibu mengatakan bisa

non farmakologi melakukan rileksasi nafas
03.50
rileksasi nafas dalam dalam sendiri, nyeri sedikit
uuntuk mengatasi nyeri. berkurang
 DO :

Ibu tampak mampu

melakukan rileksasi nafas
dalam.

P : kontraksi uterus

Q : kenceng-kenceng
seperti di remas-remas

R : abdomen

S:6

T : nyeri hilang timbul

muncul 3x-4x/10 menit

Ibu tampak lebih tenang

ketika his muncul

6/6/2017 1 Bantu klien untuk DS : ibu mengatakan lebih

mengatasi nyeri dengan nyaman
03.55
massage daerah
DO : ibu tampak tenang
punggung.

04.00 1 Memantau kontraksi DS : ibu mengatakan

uterus meliputi perutnya sering kenceng-
frekuensi, intensitas, kenceng
dan durasinya setiap 30
DO :
menit
His muncul 3x/ 10 menit
durasi 30 detik

04.15 1 Mengkaji tampilan DS : ibu mengatakan

vagina, tonjolan rasanya ingin mengejan
perineum, hemoroid,
 dan lakukan periksa terus
dalam untuk
DO : perineum tampak
menentukan
tidak bengkak, keluar
pembukaan, kondisi
lender bercampur darah
ketuban, posisi
dari jalan lahir.
presentasi dan
penurunan kepala
terhadap jalan lahir.

04.30 1 Mengkaji tampilan DS : ibu mengatakn

vagina, tonjolan rasanya ingin mengejan,
perineum, hemoroid, perutnya kenceng-kenceng
dan lakukan periksa terus
dalam untuk
DO :
menentukan
pembukaan, kondisi Pemeriksaan dalam
ketuban, posisi pembukaan lengkap
presentasi dan
penurunan kepala
terhadap jalan lahir.

e. Evaluasi

Waktu
No
Tanggal & Diagnosa Evaluasi Ttd
Dx
Jam

6/6/2017 1 Nyeri akut berhubungan S : ibu mengatakan perut

dengan kontraksi kenceng0kenceng dan
04.30 uterus, hipoksia rasanya ingin mengejan
jaringan uterus dilatasi terus
servik, tekanan bagian
O:
presentasi terhadap
segmen bawah rahim P : nyeri saat kontraksi
dan ketegangan
Q : kenceng-kenceng
beberapa ligamentum
seperti di remas-remas

R : area abdomen

S:6

T : sering dalam 10
menit 4 x.

Ibu tampak meringis

kesakitan

Ibu tampak gelisah

Ibu berteriak kesakitan

Pengeluaran pervaginam
lendir bercampur darah.

Pemeriksaan VT :
pembukaan lengkap

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
kala II

1. KALA II

a. Analisa Data

Waktu Symtom/ Signs Problem Ttd

Tgl & Jam

6/6/2017 DS : Ibu berterik tidak tahan Resiko trauma jalan lahir

lagi ingin mengejan terus. (rupture perinium)
03.40
berhubungan dengan
DO :
tekanan bagian presentasi
Ibu tampak meringis kesakitan terhadap perineum atau
gerakan defleksi kepala
Ibu tampak mengejan terus
atau regangan jaringan
Ibu berteriak kesakitan perineum maksimal akibat
udema.
Kontraksiuterus His 4x/ 10
menit durasi 45 detik

Pengeluaran pervaginam lendir

bercampur darah.

b. Diagnosa Keperawatan

Resiko trauma jalan lahir (rupture perinium) berhubungan dengan

tekanan bagian presentasi terhadap perineum atau gerakan defleksi
kepala atau regangan jaringan perineum maksimal akibat udema.

c. Rencana Tindakan

Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam
6/6/2017 Ruptur perineum dapat 1. Atur posisi ibu sesuai
dihindari dengan dengan kenyamanan
04.30
intervensi keperawatan ibu dengan prinsip
1x15 menit dengan membantu kelancaran
kriteria hasil : proses persalinan kala
II.
Bayi lahir
pervaginam 2. Gunakan celemek dan
sarung tangan
Perineum utuh
atau laserasi 3. Ajarkan ibu cara
grade I atau mengejan yang benar
rupture akibat secara berulang-ulang
episiotiomi
4. Beri ibu motivasi
Tidak ada
5. Tahan perineum
perdarahan yang
dengan tangan kanan
bersumber dari
dan atur defleksi
jalan lahir
kepala dengan tangan

TTV dalam kiri.

rentang normal

d. Pelaksanaan tindakan dan Evaluasi

Waktu
No
Tanggal & Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam
6/6/2017 1 1. Atur posisi ibu DS : -
sesuai dengan
04.30 DO :
kenyamanan ibu
dengan prinsip Bayi lahir pervaginam
membantu
Perineum utuh tanpa
kelancaran proses
laserasi
persalinan kala II.
Tidak ada perdarahan yang
2. Gunakan celemek
bersumber dari jalan lahir
dan sarung tangan

3. Ajarkan ibu cara

mengejan yang
benar secara
berulang-ulang

4. Beri ibu motivasi

Tahan perineum
dengan tangan kanan
dan atur defleksi
kepala dengan tangan
kiri.

e. Evaluasi

Waktu
No
Tanggal & Diagnosa Evaluasi Ttd
Dx
Jam

6/6/2017 1 Resiko trauma jalan S : -

lahir (rupture
04.30 O:
perinium)
 berhubungan dengan Bayi lahir pervaginam
tekanan bagian
Perinium utuh
presentasi terhadap
perineum atau Tidak ada perdarahan yang
gerakan defleksi bersumber dari jalan lahir
kepala atau regangan
TD : 110/ 80 mmHg
jaringan perineum
maksimal akibat N : 84x/ menit
udema.
S : 36,70C

RR : 21x/ menit

A : masalah teratasi

P : lanjutkan intervensi
kala III

6. KALA III

a. Analisa data

No Tgl/Jam Symtom / Sign Etiologi Problem TTD

1. 6/6/2017 DS: - Lepasnya plasenta Resiko
04.35 - Ibu mengatakan perdarahan
dari insersinya
perutnya terasa mulas - - Tertinggalnya
mulas sebagian jaringan
 DO: plasenta
- Fundus uteri
berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk
uterus dari cakram
menjadi oval bulat
sewaktu plasenta
bergerak ke segmen
bawah uterus
- Tali pusat saat
ditegangkan dan
dilepaskan tidak tertarik
kedalam lagi

b. Diagnosa keperawatan

Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan elpasnya

plasenta dari insersinya

c. Rencana Tindakan

No. Tgl, Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) TTD

Waktu
1. 6/6/2017 setelah diberikan asuhan
04.30 keperawatan selama 15 menit
diharapkan tidak terjadi
perdarahan pada kala III
dengan kriteria hasil:
1. Plasenta lahir lengkap
Beri ibu posisi dorsal
recumbent
Periksa kontraksi uterus
Anjurkan ibu untuk
mengejan saat terjadinya

dalam waktu kurang dari kontraksi

Lahirkan plasenta dengan
 15 menit metode penegangan tali
2. Kontraksi uterus baik
pusat terkendali
3. Tanda tanda vital ibu
Tangkap plasenta setelah
dalam rentang normal
nampak di vulva 2/3 bagian
4. Perdarahan kurang lebih
dengan kedua tangan dan
150 cc
putar searah jarum jam tanpa
melakukan ekstraksi.
Periksa keutuhan, insersi,
berat dan panjang tali pusat.
Bersihkan ibu dari darah,
ganti pakaian dan
memaikaikan pembalut pada
ibu
Ajarkan ibu cara melakukan
masase fundus uteri yang
benar
Pantau tanda-tanda vital
kontraksi uterus, dan
pengeluaran pervaginam
setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada
jam kedua.

d. Implementasi

No. Tgl, Jam No. Implementasi Evaluasi Proses TTD

Dx
1. 6/6/2017 1
04.35
Memberi ibu posisi dorsal Pasien terlah
recumbent diberikan posisi
dorsal recumbent
Memeriksa kontraksi uterus S; ibu mengatakan
perutnya mulas
mulas
O: fundus uteri
teraba kuat
Menganjurkan ibu untuk S: ibu mengatakan
susah mengejan
mengejan saat terjadinya O: saat terjadi
kontraksi kontraksi terlihat
ibu langsung
meneran
Melahirkan plasenta dengan Plasenta lahir
metode penegangan tali pusat normal

terkendali
Menangkap plasenta setelah Plasenta lahir pukul
nampak di vulva 2/3 bagian 04.30WIB

dengan kedua tangan dan putar

searah jarum jam tanpa
Plasenta lahir
melakukan ekstraksi. lengkap, ukuran
Memeriksa keutuhan, insersi, diameter 20 cm,
berat dan panjang tali pusat. panjang tali pusat 50
cm
Ibu telah di sibin
dan dipakaikan
Membersihkan ibu dari darah, pembalut
ganti pakaian dan memaikaikan
S: ibu mengatakan
pembalut pada ibu telah paham dengan
Mengajarkan ibu cara anjuran yang
melakukan masase fundus uteri diberikan
O: terlihat ibu telah
yang benar
bisa melakukan
masase secara
mandiri

Pantau tanda-tanda vital

TD: 110/75 mmHg,
kontraksi uterus, dan N: 86 x/m, RR: 20
 pengeluaran pervaginam setiap x/m
15 menit pada jam pertama dan
30 menit pada jam kedua.

e. Evaluasi

Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

6/6/2017 Resiko terjadinya perdarahan S : pasien mengatakan tidak
04.35 berhubungan dengan elpasnya terasa ada darah yang keluar
plasenta dari insersinya dengan banyak
O : terlihat darah yang keluar
kurang lebih 150 cc
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi

7. KALA IV

a. Analisa data

Waktu Symtom/ Signs Problem Ttd

 Tgl & Etiologi
Jam

6/6/2017 DS : Ibu mengatakan 1. Adanya Resiko terjadi

lemes. sisa perdarahan dini
03.45
plasenta di atau lanjut
DO :
kavum
Pengeluaran uteri
pervaginam lochea
2. Trauma
rubra darah, sisa-sisa
jalan lahir
placenta.

b. Diagnosa Keperawatan

Resiko terjadi perdarah berhubungan dengan inersia uteri

hypotonic atau trauma jalan lahir atau sisa-sisa plasenta.

c. Rencata tindakan

Waktu Rencana Tindakan (NIC) Ttd

 Tanggal & Tujuan Keperawatan
Jam (NOC)

6/6/2017 Tidak terjadi perdarahan 1. Periksa adanya

post partum 1x120 laserasi atau
04.35
menit dengan kriteria rupture jalan lahir
hasil :
2. Periksa TTV setiap
Maternal akan 15 menit pada 1
memerlukan jam pertama, 30
tidak lebih dari menit pada 1 jam
satu pembalut berikutnya
wanita dalam
3. Periksa kontraksi
satu jam
uterus dan
Ibu akan pengeluaran
berkemih dengan pervaginam setiap
spontan 15 menit pada 1
jam pertama, 30
TTV dalam
menit pada 1 jam
rentang normal
berikutnya.
Kontraksi uterus
4. Ajarkan cara
baik
melakukan masase
uterus

5. Segera susui bayi

bila
memungkinkan

6. Bila laserasi grade

1 tidak perlu
dijahitt.

d. Implementasi
 Waktu No.

Tanggal & Dx Implementasi Evaluasi Ttd

Jam

6/6/2017 1 Periksa S:-

adanya
04.35 O : tidak
laserasi atau
terdapat
rupture jalan
rupture jalan
lahir
lahir

Periksa TTV
TD : 110/80
setiap 15
mmHg N :
menit pada 1
80x/menit
jam pertama,
RR :
30 menit pada
19x/menit
1 jam
berikutnya

Periksa
kontraksi
S : Ibu mengtakan
uterus dan
mules
pengeluaran
pervaginam O : perut teraba

setiap 15 kencang
menit pada 1
jam pertama,
30 menit pada
1 jam
berikutnya.

Ajarkan cara
S : ibu
melakukan
mengatakan bisa
masase uterus
melakukan masase
 uterus

O : ibu tampak
mampu masase
uterus
Segera susui
S : ibu mengtakan
bayi bila
air susunya sudah
memungkinka
keluar
n
O : ibu mampu
menyusui bayinya
Bila laserasi
S:-
grade 1 tidak
perlu dijahit. O : tidak ada
jahitan

e. Evaluasi

Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

6/6/2017 Resiko terjadi perdarah S : ibu mengatakan perutnya
06.30
berhubungan dengan inersia uteri kadang masih mules, ibu
mengatakn belum ganti
hypotonic atau trauma jalan lahir pempersnya, tidak terasa ada
atau sisa-sisa plasenta. rembesan darah
O:
Belum ganti pemper yang ke 2
Pempers tidak penuh dengan darah
Ibu dapat berkemih
TTV : TD : 117/ 80 mmHg N :
84x/ menit RR : 19x/menit
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi

LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan Persalinan Normal pada Ny J
Di Ruang VK RSUD Dr. Adhyatma, MPH Semarang
 Disusun oleh:

RIZQI RACHMILIA
P.1337420916025

PROFESI NERS
Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Tahun Ajaran 2017/2018